MEGACOLON partea a IV-a

             Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie ale colonului şi rectului

Funcţiile colonului pot fi rezumate astfel:

·  Absorbtia apei si electrolitilor din chim si definitivarea compozitiei materiilor fecale

·  Depozitarea materiilor fecale pana la expulzia lor

Depozitarea temporara a produsilor alimentari neasimilabili ajunsi in colon si actiunea florei microbiene asupra produsilor depozitati reprezinta factorii principali care participa la formarea materiilor fecale. Reabsorbtia apei, impreuna cu tonusul, reprezinta factorii care contribuie la modelarea lor, iar peristaltismul este factorul care favorizeaza propulsia bolului fecal spre ampula rectala, unde se termina reglarea vegetativa a digestiei si incepe ultima etapa, voluntara: defecatia.

4.1 Definitivarea compozitiei materiilor fecale la nivelul colonului

Jumatatea proximala a colonului are o activitate oarecum asemanatoare celei a intestinului subtire. Functia de absorbtie pentru aceasta jumatate se exercita in special pentru apa si, intr-o masura mai redusa, asupra unor electroliti (clor, fier, sodiu etc), vitamine si aminoacizi. Prin mucoasa colica nu se absorb lipide, glucide sau proteine si nu se secreta enzime, ci doar un mucus cu reactie alcalina (pH-ul ajunge pana la 8), cu rol de lubrefiant al mucoasei, liant al bolului fecal si de tampon pentru neutralizarea acizilor organici sintetizati local prin actiunea florei microbiene asupra resturilor alimentare. Secretia mucusului este stimulata de contactul celulelor mucoase cu continutul intestinal sau prin reflexe locale mediate prin nervii splahnici sau pelvini si este inhibata prin reflexe simpatice. Motilitatea relativ lenta a colonului proximal, care favorizeaza absorbtia apei, pare a fi corelata cu dezvoltarea mai redusa a plexului mienteric si cu insuficienta relativa a inervatiei extrinseci vagale.

Flora microbiana modifica componentele alimentare intervenind in digestia glucidelor, proteinelor, bilei.In jumatatea proximala a colonului, prin actiunea unor bacterii aerobe (E. Colli, lactobacillus, Aerobacter aerogenes) se desfasoara procesele de fermentatie. La acest nivel dizaharidele neabsorbite sunt clivate in monozaride ce vor fi degradate ulterior in acizi organici (acid lactic, piruvic, acetic) utilizati pentru necesitatile proprii. De asemenea flora intestinala anaeroba actioneaza asupra proteinelor nedigerate (procese de putrefactie) determinand scindarea acestora in aminoacizi urmata de decarboxilarea (cu producerea de amine biogene ca de exemplu  putresceina) si dezaminarea acestora (cu producere de fenol, indol, scatol etc); substantele produse in urma acestor procese sunt foarte toxice. Alte functii ale florei bacteriene sunt sinteza de vitamina K, hidroliza trigliceridelor alimentare neresorbite cu eliberare de acizi grasi cu lanturi scurte, deconjugarea acizilor biliari primari in cei secundari, actiuni asupra unor medicamente etc. Alterari ale peristaltismului colonic precum si obstacole in progresia materiilor fecale (ambele modificari intalnite in cazul megacolonului congenital) pot duce la proliferari ale bacteriilor peste limitele fiziologice si modificari ale patogenitatii lor.

Jumatatea distala a colonului, cu plexul mienteric mai dezvoltat si stimulata de nervul pelvin, serveste ca rezervor pentru continutul intestinal semisolid si asigura progresia acestuia spre rect.

4.2 Motilitatea colonului

In ceea ce priveste activitatea musculaturii netede colonice distingem:

1. Tonusul: este functia statica realizata si intretinuta de o scurtare stabila a fibrelor circulare si destinata sa echilibreze presiunea normala a peretilor, sa formeze sfinctere functionale sau nuclee de contractie care determina opririle chimului. Aceste opriri, in special la nivelul valvulei lui Bauhin, parmit digestiei sa se perfecteze iar la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene fac ca resturile alimentare sa se acumuleze in rezervorul sigmoidian.

2. Peristaltismul, format din doua tipuri de miscari:

· miscari de segmentare sau haustratii: se produc prin contractii combinate ale musculaturii circulare si longitudinale colonice, care determina proiectia in afara a unor zone nestimulate (haustre) ale peretelui colic. Aceasta proiectie este favorizata si de structura discontinua a stratului longitudinal, grupat in cele 3 tenii, al muscularei colonice. De obicei, aceste contractii, odata initiate, ating maximum de intensitate in 30 de secunde si dispar in urmatoarele 60 de secunde. In timpul perioadei lor de contractie,  ele se deplaseaza lent in directia anala determinand o propulsie minora a continutului colic. Dupa alte cateva minute apar noi contractii haustrale in arii invecinate, producand progesia continutului colic catre sigmoid dar si expunerea gradata la suprafata colonului a materialului fecal favorizand astfel absorbtia progresiva a substantelor dizolvate si a apei (din cei 1500 de ml. de chim ce strabat zilnic valvula ileocecala doar 80-200 de ml. se pierd prin materii fecale ).

· miscari in masa: sunt miscari propulsive cu o durata de aprox. 15 minute ce apar de obicei de cateva ori pe zi, in special in prima ora dupa micul dejun. Ele sunt caracterizate de urmatoarea secvente de evenimente: intr-un punct destins sau iritat al colonului apare un inel constrictiv dupa care, rapid, 20 de cm. sau mai mult din colonul situat distal de acel punct se contracta in bloc, fortand materiile fecale continute in acel segment sa se deplaseze. Aceste contractii se dezvolta progresiv timp de 30 de secunde iar relaxarea se produce in urmatoarele 2-3 minute , dupa care apar alte contractii de acest gen tot mai distal de cele precedente. Toate aceste miscari in masa dureaza intre 10 si 30 de minute iar daca defecatia nu apare in acest timp, un nou set de miscari in masa nu apare decat dupa o jumatate de zi sau chiar in ziua urmatoare.Miscarile in masa pot fi initiate de distensia stomacului si duodenului (prin reflexele gastrocolic si duodenocolic ce apar postprandial), de iritatia colonului sau de stimularea intensa a sistemului nervos parasimpatic.

4.3 Defecatia

În mod normal defecaţia este iniţiată de reflexe de defecaţie. Unul din aceste reflexe este un reflex intrinsec, mediat prin sistemul nervos local, enteric: în momentul pătrunderii materiilor fecale în rect, distensia pereţilor rectali provoacă semnale aferente ce se transmit plexului mienteric, acesta iniţiind unde peristaltice în colonul descendent, sigmoid şi rect forţând fecalele spre anus. Pe măsură ce unda peristaltică se apropie de anus, sfincterul anal intern este relaxat de semnale inhibitorii provenite de la nivelul plexului mienteric; dacă în acelaşi timp sfincterul anal extern este relaxat voluntar, defecaţia va avea loc.Totuşi reflexul intrinsec al defecaţiei este foarte slab; el fiind întărit, pentru a fi eficient, printr-un reflex parasimpatic de defecaţie ce implică segmentele sacrale ale măduvei spinării. Când sunt stimulate terminaţiile nervoase de la nivelul rectului, sunt transmise semnale pe calea aferentelor vagale, via ganglionul mezenteric inferior, la centrii lombosacrati ai maduvei (segmentele S2-S4) si de aici la nivelul nucleului vagal si la proiectia lui corticala. De la nivelul centrilor medulari,  prin fibre eferente parasimpatice aparţinând nervilor pelvici, pornesc comenzi contractile spre colonul descendent, sigmoid, rect şi anus, închizându-se astfel reflexul. Aceste semnale parasimpatice cresc intensitatea undelor peristaltice şi relaxează sfincterul anal intern, astfel convertind defecaţia intrinsecă dintr-o mişcare slabă, ineficientă, într-un act motor puternic. Acesta este uneori eficient în vederea golirii dintr-o mişcare a intestinului gros, evacuându-se întreg conţinutul de la flexura splenică a colonului până la anus.

In afara reflexelor de defecaţie, mai sunt necesare şi alte condiţii ca defecaţia să aibă loc. La o persoană cu obiceiuri igienice formate, relaxarea sfincterului anal intern şi deplasarea materiilor fecale spre anus inţiează aproape în mod normal o contracţie a sfincterului anal extern care va preveni temporar defecaţia.Sfincterul anal extern este controlat de fibre nervoase ale nervilor rusinosi,ce apartin sistemului nervos somatic,deci sub control constient. Cu excepţia copiilor şi a persoanelor inapte din punct de vedere mental, starea de conştienţă stăpâneşte controlul voluntar al sfincterului anal extern şi fie că îl relaxează permiţând defecaţia, fie că îl contractă atunci când condiţiile sociale nu sunt acceptabile. Prin participare voluntara este crescuta presiunea intraabdominala (inspiraţie profundă, închiderea epiglotei, contracţia muschilor abdominali, coborarea diafragmului), care favorizeaza evacuarea in exterior a bolului fecal din ampula rectala.

4.4 Constipatia

Constipatia se caracterizeaza prin eliminarea intarziata a continutului colic prin evacuarea materiilor fecale din portiunea sigmoidorectala la intervale ce depasesc limitele fiziologice(de regula 48 de ore) sau prin evacuari zilnice fractionate si insuficiente. La acestea, se adauga sindromul coprologic caracterizat prin materii fecale uscate, de culoare brun inchis si reactie alcalina. Examenul microscopic evidentiaza digestia completa uneori si a resturilor alimentare, iar cel radiologic stari atonospastice la nivelul diverselor segmente ale colonului. Intarzierile in tranzit sunt provocate de:

· Cauze mecanice : megadolicocolon , ptoza colica , fixarea prin periviscerita pericolica , tumori , diverticuli ,stricturi cicatriceale postoperatorii , perisigmoidita retractila.

· Alimentatie indelungata saraca in fibre vegetale : alimentatie nerationala, cura de slabire , ingerare de alimente rafinate.

· Sedentarism

·Cauze nervoase: reflexe visceroviscerale (in boala ulceroasa, apendicita cronica, colecistopatii), tulburari hormonale sau intoxicatii (plumb, opiu, nicotina ).

In raport cu circumstantele patologice se produce constipatia simptomatica (functionala) sau cea organica. Constipatia simptomatica este intalnita in deshidratari, alimentatie nerationala, intoxicatii, colici abdominale, leziuni ale sistemului nervos central etc,in timp ce constipatia organica este conditionata de o jena mecanica intra- sau extracolica: megadolicocolon, cancer de colon, perisigmoidita, compresii extrinseci (fibrom uterin, chist de ovar voluminos etc). Dupa localizarea starilor atono-spastice se diferentiaza urmatoarele forme de constipatie: dreapta, transversa, stanga sau rectala.