MEGACOLON TRATAMENT CHIRURGICAL partea a VII-a

Tratamentul megacolonului congenital

Atitudinea terapeutica in fata unui nou-nascut cu megacolon congenital necomplicat consta in decomprimarea initiala a tubului digestiv (prin clisme evacuatorii repetate sau prin colostomie) si efectuarea tratamentului chirurgical definitiv la varsta de 6 luni-1 an.

8.1 Tratamentul conservator al megacolonului congenital

Decompresia prin clisme repetate (asa numitul “nursing” descris de Pellerin) urmareste golirea regulata a colonului de materii fecale si gaze. Clismele se efectueaza cu o sonda moale, introdusa cu grija deasupra zonei aganglionare penrtu a nu perfora rectosigmoidul. La nevoie, fecaloamele se pot sfarama bimanual. Se folosesc solutii saline izotone (ser fiziologic) si nu apa deoarece aceasta se absoarbe si exista riscul unei “intoxicatii” hidrice care poate fi mortala. Unii autori recomanda introducerea in serul fiziologic a unei cantitati de apa oxigenata pentru a sfarama mai usor fecaloamele, insa distensia consecutiva a colonului duce la discomfort abdominal (dureri intense) si uneori chiar la perforatii spontane. Clismele cu solutii ce contin fosfati sunt eficace dar prezinta riscul hiperfosfatemiei cu deshidratare si convulsii.

Prin colostomie se realizeaza decomprimarea chirurgicala a tubului digestiv. Ea trebuie realizata pe un segment de colon cu ganglioni ai plexului mienteric normal dezvoltati. Ideal, se realizeaza in zona sanatoasa situata imediat supraiacenta zonei de aganglionoza (colostoma “in imediat amont”), fiind dirijata prin biopsie cu examen anatomo-patologic extemporaneu. Aceasta colostoma se mentine pana la realizarea tratamentului chirurgical definitiv (interventia in doi timpi) si va marca limita superioara a segmentului colic rezecat. Alti chirurgi prefera realizarea colostomei la nivelul colonului transvers drept sau flexurii splenice. Argumentele ce justifica aceasta atitudine sunt structura modificata a colonului in zona imediat supraiacenta celei aganglionare ce predispune la complicatii, mentinerae peretelui abdominal stang “curat”, fara zone de aderente pe colonul stang si nu in ultimul rand, mentinerea colostomei si dupa efectuarea operatiei definitive o perioada de timp (interventia in trei timpi). Inconvenientele colostomiei sunt reprezentate de existenta unui gest septic inainte de chirurgia definitiva si de riscul aparitiei unor complicatii ca prolaps, leziuni cutanate etc. si de aceea acest tratament este rezervat celor la care “nursing”-ul nu da rezultate. In cazul formelor colice totale decompresia se face prin ileostoma; acest gen de interventie este foarte frecvent complicata prin prolaps.

Tratamentul conservator poate transforma o forma maligna intr-o forma tolerata; in formele benigne el poate fi foarte folositor dar nu rezolva definitiv cauza bolii, aganglionoza, si de aceea tratamentul chirurgical definitiv este absolut necesar.

O metoda moderna dar inca experimentala de tratament conservator a bolii Hirschsprung o reprezinta injectarea de toxina botulinica la nivelul sfincterului anal intern. Acest procedeu se adreseaza formelor de megacolon congenital tratate uzual prin miomectomie (in general formele ultrascurte) pentru a evita complicatii de genul incontinentei pentru materii fecale. La Spitalul de Copii din St. Louis, Minkes a tratat prin aceasta metoda, in 2000, 18 copii cu varste cuprinse intre 1 si 13 ani (varsta medie 4 ani). Toxina botulinica a fost injectata in doze de 15-60 de unitati in toate cele patru cadrane ale sfincterului; la 10 pacienti s-au facut 1 pana la 5 injectari aditionale cu 30-60 unitati de toxina. Nu au fost semnalate efecte secundare produse de toxina. In 14 dintre cazuri s-au obtinut ameliorari semnificative ale simptomatologiei, iar in 3 din cele 4 cazuri lipsite de raspuns clinic manometria a aratat o scadere a presiunii la nivelul sfincterului anal intern, metoda dovedindu-se in opinia autorilor o alternativa fiabila pentru tratamentul chirurgical.

8.2 Tratamentul chirurgical definitiv

In Clinica de Chirurgie Infantila a Spitalului “Grigore Alexandrescu” , momentul operator optim este considerat in jurul varstei de 1 an, cand copilul atinge greutatea de   8 kilograme, interventiile la varste mai mici avand o mortalitate mai ridicata.

Prepararea preoperatorie trebuie sa fie minutioasa pentru ca interventia sa se desfasoare pe un colon curat si realizeaza prin efectuarea in ultimile trei zile de clisme cu ser fiziologic; daca exista o colostoma se vor face spalaturi si pe la nivelul acesteia. Alimentatia preoperatorie presupune doua zile de dieta fara fibre si 24 de ore de dieta lichida. Daca este nevoie se administreaza sange, glucoza, vitamine etc. in perfuzie pentru aducerea constantelor biologice la valori normale. Profilaxia cu antibiotice orale care sterilizeaza tubul digestiv (neomicina) nu este obligatorie dar este utila administrarea de antibiotice cu actiune sistemica. Dilatarea anala este obligatorie inainte de orice alt gest chirurgical.

Exista trei tehnici chirurgicale mai frecvent utilizate:

A.   Coborarea colo-anala sau tehnica Swenson

Aceasta tehnica este utilizata in special in cazul aganglionozelor limitate la jonctiunea recto-sigmoidiana, cu o dilatatie redusa a sigmoidului si colonului descendent. Incizia pote fi oblica, transrectal sau pararectal stang, incepe de la pubis, circumscrie colostoma in imediata sa apropiere si urca pana imediat sub ombilic. Cele doua anse ale colostomei sunt inchise, pentru a evita contaminarea, printr-un surjet. Se practica biopsii multiple cu examen anatomo-patologic extemporaneu pentru a delimita zona de aganglionoza. Dupa reperarea ureterelor rezeca rectul la nivelul reflexiei peritoneului, se diseca in sus, in jos si circular, strict in contact cu tesuturile rectale, cu hemostaza vaselor la nivelul muscularei, evitand toate structurile nervoase pelvine.

Fig. 8.1: Intervenţia Swenson (după Bensoussan)

Urmeaza apoi scheletizarea sigmoidului dilatat, a colonului stang pastrandu-se arcada paracolica alimentata de artera colica stanga; daca segmentul aganglionar este lung (pana la nivelul colonului transvers sau mai mult) este necesara decolarea si bascularea sa spre baza colonului drept (manevra Deloyers). Cu ajutorul unei pense intra-anale se evagineaza rectul. Dupa lavajul abundent al pelvisului, colonul stang este coborat la nivelul perineului, cu evitarea torsiunii si tractiunii excesive. Anastomoza se realizeaza in doua planuri, cu fir de matase 4-0 (clasic) sau cu fir resorbabil dupa care va fi reintegrat in pelvis. Facultativ se poate monta un tub de dren presacrat. Timpul abdominal se incheie cu sutura peritoneului si refacerea peretelui abdominal pe straturi anatomice. Modificari ale metodei originale au fost aduse de Pellerin astfel: la copii fara colostoma, sectionarea intra-abdominala a colonului este evitata prin coborarea simultana a intestinului sanatos si a rectului. Sectionarea se va face la nivelul perineului iar mansonul anal si cel colic exteriorizat vor fi atasate intre ele prin fire neresorbabile si prise de un tub de dren gros. Sectionarea ciotului colic si anastomoza se realizeaza 10 zile mai tarziu; acesta interventie temporizata este utila atunci cand exista dubii in ceea ce priveste vascularizatia colonului coborat.

Reprosurile aduse acestei metode sunt legete de disectia grea din pelvis. Complicatii care pot surveni sunt leziuni ale tractului urinar (uretere, vezica urinara) sau organe genitale (in special la baiat), dezuniri urmate de pelviperitonita si stenoze ale anastomozei.

B.   Coborarea retrorectala trans-anala sau tehnica Duhamel

Timpul abdominal: laparotomie, pornind din regiunea inghinala stanga, fosa iliaca stanga pana in flancul stang, se patrunde in cavitatea peritoneala unde se exploreaza atent zona aganglionara, ansa sigmoido-colica dilatata si cea de dimensiuni normale. Trebuie studiata posibilitatea de a pastra ca pedicul care sa vascularizeze arcada paracolica, artera colica stanga. In cazul in care segmentul ce va fi rezecat este prea lung, se practica decolarea ceco-colo-parietala cu rasturnarea colonului dupa procedeul Deloyers si pastrarea ca pedicul a arterei colice drepte (cea medie are debit insuficient sau poate lipsi). Dupa inspectie se practica scheletizarea colonului stang si sigmoidului pastrandu-se arcada paracolica si artera colica stanga. Se creaza tunelul retrorectal presacrat printr-o simpla clivare cu un tampon in varful unei pense lungi, mergandu-se cat mai mult catre perineu. Se rezeca rectul la nivelul promontoriului si se inchide prin sutura in doua straturi. Se rezeca zona aganglionara si o parte a zonei dilatate supraiacenta pentru a obtine un diametru adecvat.

Fig. 8.2: Intervenţia Duhamel (după Bensoussan)

Timpul perineal: doua puncte de tractiune sunt plasate la 1 cm. de linia anocutanata si se realizeaza o incizie endoanala, la nivelul valvelor lui Morgagni, pe hemicircumferinta posterioara. Se completeaza tunelul retrorectal de jos in sus si pe aici va fi coborat, fara torsiuni sau tractiuni excesive, grefonul colic,in exces cu circa 5-7 cm. Se aplica doua pense in “V” inversat care strivesc peretele peretele posterior al vechiului rect si peretele anterior al sigmoidului sau colonului descendent. Dupa caderea penselor in urma devitalizarii celor doi pereti se efectueaza anastomoza latero-laterala rectocolica. Peretele posterior al grefonului colic nu se sutureaza la canalul anal, pe aici fiind eliminat sangele din spatiul presacrat rezultat in urma creerii tunelului. Pentru evacuarea gazelor si efectuarea hemostazei pe partea distala a grefonului colic, se va introduce in acesta un tub de dren ancorat prin ligatura circulara. Timpul abdominal este incheiat prin plasarea unui tub de dren retroperitoneal in pelvis, inchiderea cavitatii peritoneale si sutura peretilor abdominali pe straturi anatomice. Tubul de dren este suprimat dupa 48 de ore, ca si cel de la nivelul grefonului colic. Retusul bontului colic in exces se face dupa 17-21 de zile, cand cad si pensele in “cioc de rata” ce strivesc peretele posterior al rectului si cel anterior al sigmoidului sau descendentului. In final, regiunea ano-rectala va fi formata anterior de peretele anterior al vechiului rect, posterior de peretele posterior al colonului stang coborat, iar superior de bontul rectal sectionat. Peretele anterior va avea inervatie senzitiva (corpusculi Water-Pacini-Golgi) iar peretele posterior inervatie motorie reprezentata de plexurile mienterice. Inervatia senzitiva din peretele anterior va prelua senzatia de plenitudine a rectului, o transmite centrului sacrat al defecatiei, iar de aici, pe calea eferenta se transmite la peretele posterior impulsul motor cu evacuarea materiilor fecale.

Modificari ale acestei tehnici constau in special in diferitele instrumente inventate pentru a inlocui pensele Kocher utilizate original de autor: amintim aici pensele Gross, Bill, Zachary si Lister, Sulamaa si Ikeda etc. Aparitia dispozitivelor de autosutura au permis realizarea anastomozelor longitudinale imediat, cu vizualizare directa. Partea superioara a rectului nu va mai fi inchisa ci anastomozata si ea cu colonul (tehnica Duhamel modificata de Ikeda-Soper). Tehnica modificata de Lester Martin se adreseaza formelor colice totale: rectul si colonul descendent sunt lasate cu vascularizatia lor iar ileonul sanatos este coborat in vecinatatea rectului, in spatiul presacrat. Timpul perineal se realizeaza ca si in tehnica Duhamel originala. Intr-un timp sau in doi timpi (in functie de starea pacientului) se va face o anastomoza longitudinala ileosigmoidiana latero-laterala. Ileonul va furniza inervatia motorie iar colonul stang reabsoarbe apa si substantele nutritive. Pentru o mai buna reabsorbtie autorii japonezi (Kimura) recomanda realizarea unei anastomoze laterolaterale intre ileonul terminal si colonul drept.

Prognosticul vital este in general bun, mortalitatea nedepasind 5%, iar cel functional este foarte bun daca grefonul colic a fost coborat intrasfincterian si daca septul despartitor a fost strivit in totalitate. Dintre complicatiile raportate cele mai frecvente sunt incontinenta (daca anastomoza a fost realizata prea jos la nivelul canalului anal) si prezenta de fecaloame la nivelul bontului rectal superior. Evolutia postoperatorie a formelor colice totale este mai dificila si insotita mai frecvent de complicatii.

C.   Coborarea extramucoasa endorectala sau tehnica Soave

Aceasta tehnica incerca sa inlature inconvenientele procedeului Swenson: timpul septic, disectia greoaie in pelvis si mai ales eventualele urmari asupra aparatului urogenital.

Timpul abdominal: dupa infiltrarea de ser fiziologic la nivelul submucoasei rectale, musculara va fi incizata circular la nivelul promontoriului. Se diseca cilindrul mucos de sus in jos, pana la linia pectinata, in acelasi timp realizandu-se hemostaza. Se realizeaza scheletizarea sigmoidului si colonului descendent. In timpul perineal se va exterioriza la nivel anal cilindrul mucos rectal iar colonul restant va fi coborat prin intubatie in cilindrul muscular rectal, rezecandu-se zona aganglionara si o parte a segmentului dilatat

Fig. 8.3: Intervenţia Soave (după Bensoussan)

Timpul abdominal este incheiat prin sutura circulara a muscularei rectale la grefonul colic si inchiderea peretelui abdominal pe dren Penrose.

Timpul perineal se incheie cu sutura cilindrului anal exteriorizat cu colonul pe un tub rectal gros. Pana in ziua a zecea se  produce o acolare spontana, se rezeca excesul de colon si se realizeaza o anastomoza colo-anala muco-mucoasa. Dintre modificarile propuse tehnicii originale le amintim pe cea a lui Boley-anastomoza imediata colo-anala pentru a evita timpul suplimentar si cea a lui Marks care sectioneaza posterior cilindrul muscular rectal pentru a evita strangularea colonului intubat si necesitatea realizarii unei dilatatii.

Alte interventii practicate:

D.   Interventiile abdominale joase sau tehnica State

Presupune rezectia colonului dilatat pana imediat deasupra rectului si anstomoza colo-rectala in doua planuri. Aceasta tehnica nu mai este utilizata. Rehbein a imbunatatit acest procedeu coborand linia de rezectie la 2 cm. sub reflexia peritoneului pe rect si realizand anastomoza prin patru surjet, pe un tub rectal. Interventia trebuie completata prin dilatarea fortata a sfincterului anal intern sau chiar sfincterotomie.

E.   Miomectomie posterioara Lynn

Este rezervata formelor ultrascurte sau pentru a completa alte tehnici. Dupa dilatarea fortata a anusului, mucoasa peretelui posterior al rectului este incizata transversal sub linia pectinata. Dupa reperarea sfincterului extern se diseca musculara in spatiul retrorectal, pe o lungime de 4 pana la 8 cm., in functie de varsta, realizandu-se in acelasi timp hemostaza. Se face rezectia peretelui muscular si incizia mucoasa se sutureaza.

8.3 Complicatiile postoperatorii si prognosticul functional al megacolonului congenital

Complicatiile precoce apar in primele 4 saptamani postoperator si depind de intinderea segmentului aganglionar, varsta cand s-a pus diagnosticul, statusul biologic al copilului, tehnica operatorie utilizata si experienta chirurgului.

· Dezunirea anastomozei: este fara indoiala complicatia cea mai frecventa si, pentru multi chirurgi, un argument important pentru mentinerea colostomei. Nixon contesta acest fapt si afirma ca prodcerea fistuleleor este influentata in primul rand de complicatiile septice si nu de factorul mecanic, mentinerea colostomei neinfluentand frecventa acestei complicatii. Statistic, fistulele apar la 10% din pacientii operati prin procedeul Swenson, la 6,9% dupa operatia Duhamel si la 5,2% dupa  metoda Soave. Tratamentul consta in colostomie imediata si eventual drenajul secretiilor purulente.

· Stenoze la nivelul anastomozelor: se produc fie ca urmare a unor infectii fie a ischemiei partiale si survin la 8% din pacientii operati prin procedeele Swenson si Duhamel si la 11% din pacientii operati prin metoda Soave. Stenozele anastomotice circulare sunt usor de recunoscut iar tratamentul consta in dilatare. Mai multe probleme pun stenozele longitudinale fibroase ale cilindrului muscular rectal din tehnica Soave.

· Ocluzii postoperatorii: se produc fie prin invaginatie fie in jurul unor bride si au o frecventa cuprinsa intre 5 si 10%. Necesita reinterventia de urgenta pentru indepartarea obstacolului.

· Retractia neorectului: apare la 2,6% din pacientii operati prin tehnica Swenson si la 6% din cei operati prin procedeul Soave. Apar la formele lungi unde exista dificultati in coborarea colonului sau ca urmare a ischemiei produse de tractiuni excesive intraoperatorii. Daca ciotul este prea sus trebuie facuta o noua coborare cu anastomoza intr-un alt timp, dupa procedeul Pellerin sau Soave.

MEGACOLON partea a V-a

Modificari anatomo-patologice in boala Hirschsprung

Lungimea segmentului aganglionar in boala Hirschsprung este variabila: in 75-80% din cazuri acesta nu depaseste sigmoidul, in 10% din cazuri intereseaza intreg cadrul colic, in 7% doar rectul si doar exceptional localizarea poate fi la nivelul ileonului sau jejunului (1%).

Fig. 6.1 Topografia megacolonului Hirschsprung: linia punctată marchează limita dintre formele lungi şi scurte

 Intr-o maniera empirica s-a facut clasificarea megacolonului congenital in functie de lungimea segmentului bolnav:

· forma ultrascurta, numita si anala, in care aganglionoza este limitata la nivelul rectului distal si canalului anal; incidenta acestei forme variaza, in functie de autorii citati, de la 3 la 25%.

· forma scurta, in care segmentul aganglionar nu depaseste sigmoidul; incidenta sa este de 75-80%.

· forma lunga care reuneste toate aganglionozele ce depasesc ca lungime sigmoidul, putand interesa intregul cadru colic si ileonul terminal.

· forma completa, care intereseaza intregul tract digestiv; este exceptionala.

6.1 Modificari anatomo-patologice macroscopice

Din punct de vedere chirurgical se observa doua portiuni: segmentul ingustat, cu o pozitie si intindere variabila, si segmentul dilatat, supraiacent. Portiunea ingustata este segmentul aganglionar si pare normala ca aspect si consistenta; ea se termina printr-un segment in forma de trunchi de con rasturnat catre segmentul dilatat si care poarta numele de zona intermediara sau de tranzitie. In aganglionozele colice totale, cu participarea ileonului terminal, zona de tranzitie este mai putin evidenta, si poate trece neobservata. Portiunea dilatata incepe la nivelul trunchiului de con si are o lungime variabila; calibrul colonului la acest nivel si grosimea peretelui depind de durata evolutiei si de gradul de obstructie. Peretele muscular este ingrosat, de culoare gri-cenusie, cartonat, lipsit de suplete. Teniile sunt sterse iar reteaua vasculara este foarte dezvoltata, sinuoasa, la nivelul colonului si mezocolonului. La nivelul mezourilor se observa adenopatii. Dupa deschiderea pieselor, se observa mucoasa edematiata, ingrosata, uneori ulcerata. In lumen se gasesc fecaloame dure, materii fecale, cu aspect de mastic, sau meconiu.

6.2 Modificari anatomo-patologice microscopice

Imaginea histologica clasica a bolii Hirschsprung, la nivelul segmentului ingustat, dupa coloratia cu hematoxilina-eozina, arata absenta celulelor ganglionare ale plexurilor autonome pe o lungime variabila. Cu exceptia unor rapoarte izolate, care arata o alternanta a zonelor aganglionare cu zone sanatoase, studiile embriologice si histologice militeaza in favoarea unei atingeri continue a tractului digestiv de la anus pana la un nivel variabil, unde celulele ganglionare reapar. Structura reticulara a plexului normal este inlocuita de fibre nervoase groase, amielinice, cu dispozitie longitudinala. Aceste fibre au in structura lor celule Schwann cu nuclee alungite si o cantitate crescuta de colagen, prezentand un invelis perineural distinct. La nivelul zonei de tranzitie se observa formatiuni nervoase asemanatoare neuronilor. La nivelul segmentului dilatat se observa mucoasa si submucoasa edematiate si musculara propria ingrosata. Intre cale doua straturi musculare (longitudinal si circular) exista, la nivelul plexului Auerbach, celule ganglionare rotunjite, voluminoase. Acelasi tip de celule se gasesc si la nivelul plexului submucos Meissner, in general la acelasi nivel. Nu exista mereu o corespondenta intre modificarile anatomo-patologice microscopice si cele macroscopice; la copilul mare acumularea de materii fecale va determina dilatarea segmentului aganglionar in portiunea sa initiala. Aceasta explica diferenta intre limitele radiologice si histologice ale segmentului afectat. Prin biopsie-aspiratie sunt prelevate fragmente de mucoasa si submucoasa si la nivelul lor sunt analizate fibrele nervoase adrenergice si colinergice prin metoda Karnovsky-Roots care identifica acetilcolinesteraza. Meier-Ruge a demonstrat cresterea marcata a acestei enzime la nivelul sbmucoasei si muscularei mucoasei segmentului aganglionar. Aceasta activitate enzimatica diminua la nivelul zonei de tranzitie, ceea ce poate duce la erori de diagnostic la pacientii cu forme ultrascurte, cu aganglionoza limitata la nivelul sfincterului intern. Gannon, utilizand coloranti histochimici fluorescenti pentru catecolamine, a demonstrat existenta unei inervatii masive la nivelul muscularei mucoasei segmentului afectat. Identificarea acestor fibre nervoase cu exces de catecolamine poate completa tehnicile histologice conventionale.

6.3 Modificari anatomo-patologice in alte tipuri de megacolon

Examenul anatomo-patologic asigura certitudinea diagnosticului de boala Hirschsprung si face diagnosticul diferential cu alte tipuri de megacolon:

· in megacolonul idiopatic elementul caracteristic il reprezinta tesutul fibros, foarte bogat la nivelul canalului anal si care diminua cantitativ catre partea superioara a rectului; pe unele biopsii tesutul muscular prezinta modificari distrofice vacuolare. Filetele nervoase sunt normal reprezentate.

· in cazul hipoganglionozei Bentley aspectul histologic este cel intalnit in zona de tranzitie din boala Hirschsprung, cu o densitate redusa a ganglionilor plexului Auerbach.

· Crone a descris cazuri de megacolon in care densitatea ganglionilor era normala dar cu un aspect morfologic anormal al neuronilor, interpretat de Spencer drept o imaturitate ganglionara. Spencer si Blanc Smith atrag atentia asupra varstei pacientului, deoarece in special copii nascuti prematur dar si cei nascuti la termen pot prezenta ganglioni incomplet maturati la nivelul tractului digestiv.

MEGACOLON partea a II-a

Dezvoltarea embriologică a colonului stâng şi rectului

Intestinul se dezvoltă din tubul digestiv primitiv, de origine endodermală. În săptamâna  a patra de viaţă intrauterină, tubul, cu un calibru uniform, aşezat în plan mediosagital, nu comunică dorsal cu nici un organ, prezentând pe toată lungimea sa un mezenter care îl menţine la peretele dorsal al trunchiului, iar ventral comunică cu vezicula ombilicală prin canalul vitelin, pe această faţă prezentând un mezenter parţial. În raport cu originea canalului vitelin, intestinul este împărţit într-un segment superior, cranial de această origine şi un unul inferior, situat caudal. Din segmentul superior se vor diferenţia duodenul, jejunul şi cea mai mare parte din ileon, iar din segmentul inferior restul ileonului şi colonul cu segmentele sale. Începând din săptămâna a cincea de viaţă intrauterină intestinul începe să crească în lungime şi datorită acestui proces, într-o prima etapă, imediat după pilor, se curbează dorsal, până ajunge la peretele dorsal al trunchiului. Mai caudal, formează o nouă ansă mare, concavă dorsal, (ansa ombilicală) al carei vârf este situat în dreptul ombilicului, la locul de inserţie al canalului vitelin. Ansa ombilicală are două ramuri aproape paralele între ele, între ramuri pătrunzând mezenterul a cărui margine intestinală s-a alungit. Ramura superioară este descendentă ventral şi caudal iar cea inferioară ascendentă dorsal şi cranial. Aceasta din urmă, când ajunge aproape de peretele dorsal al trunchiului, se flecteaza brusc în sens caudal, formând flexura colică prezumptivă stângă; de la acest nivel începe porţiunea terminală a intestinului fixată la perete printr-un mezou scurt ce se întinde până la anus.

Modificarile care duc la aşezarea în poziţie definitivă a segmentelor intestinului, precum şi formarea mezourilor şi fasciilor de coalescenţă sunt explicate de aşa-zisa “mişcare de rotaţie” schematizată de Fredet, în realitate consecinţa inegalităţii de creştere a segmentelor tubului intestinal primitiv. Ramura superioară a ansei ombilicale are un ritm de creştere accelerat, iar datorită spaţiului redus al cavitaţii abdominale, formează o serie de convolute care, în virtutea gravitaţiei şi greutăţii cad într-un plan inferior ramurii ascendente (viitorul colon transvers). Numărul convolutelor crescând, ele nu mai au loc în cavitatea abdominală ocupată în această etapă de către ficat, şi pătrund, cu excepţia ramurii ascendente, în diverticulul celomic al cordonului ombilical. Acest proces poartă numele de hernierea fiziologică a intestinului şi se produce în cea de a şasea săptămână, când acesta are o lungime de 4 mm. În săptămâna a zecea intestinul are o lungime de 30 mm. iar cavitatea abdominală a devenit încăpătoare ca urmare a alungirii pereţilor trunchiului, încetinirii ritmului de creştere al ficatului şi degenerescenţei mezonefrosului. Primele care reintră în cavitatea abdominală sunt ansele jejunale, la stânga liniei mediane, apoi cele ileale, la dreapta şi în cele din urma cecul. Ca urmare a presiunii exercitate de ansele intestinale, foiţa dreaptă a mezocolonului ascendent se alipeşte pe peritoneul parietal posterior primitiv cu care fuzionează formând fascia de coalescenţă Toldt I. Astfel, colonul ascendent, care era liber în cavitatea abdominală, prezentând un mezou, continuare a mezocolonului transvers, devine un organ secundar retroperitoneal. Acelaşi proces îl sufera şi colonul descendent, care va fi împins la stânga şi culcat pe peretele trunchiului. Foiţa stângă a mezoului său se acolează la peritoneul parietal posterior formându-se astfel fascia de coalescenţă Toldt II. Colonul sigmoid se găseşte la naştere în fosa iliacă dreaptă, ulterior luând poziţia definitivă. Tunica musculară apare iniţial în regiunea rectală şi se întinde spre joncţiunea ileocolică unde ajunge la embrionul de 16-20 mm. Prima care apare este musculatura circulară, în săptămâna a şaptea, iar apoi cea longitudinală care se organizează în cele trei tenii: mezenterica în luna a treia fetală, iar celelalte două în luna a patra. Sfincterul anal intern se va individualiza în luna a treia a vieţii fetale. Vilozităţile colonului dispar în luna a şasea fetală iar haustrele sunt vizibile din luna a şaptea. Plexul nervos mienteric se dezvoltă din celulele migrate de la nivelul crestelor neurale, colonizarea peretelui tubului digestiv realizându-se în sens craniocaudal. În săptămâna a şasea neuroblastele au migrat deja la nivelul esofagului, în săptămâna a şaptea se găsesc în stratul muscular circular al intestinului mijlociu, în săptămâna a opta la nivelul colonului transvers, iar în săptămâna a doisprezecea ajung în zonele cele mai distale ale tubului digestiv. Neuroblastele situate între cele două straturi ale muscularei proprii formează plexul mienteric Auerbach. În a treia şi a patra lună de gestaţie ele migrează către submucoasă, formând plexurile Henle, situat în partea cea mai profundă a muscularei proprii şi Meissner, situat în submucoasă. Aceste neuroblaste se vor matura progresiv, uneori pâna la vârsta de 2 (Smith) sau chiar 5 ani (Finch). La naştere intestinul gros are o lungime de circa 300cm., de şase ori mai scurt decât cel subţire.

Rectul se dezvoltă din toate cele trei foiţe embrionare: din endoderm se dezvoltă rectul pâna la nivelul liniei pectinee, din mezoderm toate mijloacele de susţinere şi aparatul sfincterian iar din ectoderm canalul anal de la linia pectinee pâna la tegumentele perineului. O porţiune dilatată, terminală, a intestinului primitiv numită cloacă serveşte ca rezervor comun pentru excreţia renala şi fecală: în cloacă, cranial şi posterior, se deschide intestinul iar cranial şi anterior canalul allantoidian, locurile de vărsare ale acestor două formaţiuni fiind separate printr-o masă mezenchimatoasă, septul urorectal. În săptămâna a şasea septul ajunge la nivelul membranei cloacale pe care o împarte în membrana urogenitală, anterior, şi membrana anală, posterior, aceasta din urmă mărginind canalul anorectal spre exterior. Proliferarea mezenchimului în jurul membranei anale ridică ectodermul încât membrana rămâne într-o depresiune a acestuia (proctodeum). În săptămâna a noua, când membrana anală dispare, proctodeumul va forma treimea inferioară a canalului anal.