tag:blogger.com,1999:blog-70317184792657347082024-02-08T09:10:42.850-08:00Dr Topor Lauraun parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.comBlogger12125tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-78294162855215373982011-06-13T05:20:00.000-07:002011-06-13T05:20:28.033-07:00ENUREZISUL LA COPIL<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><div style="margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 9.6pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; font-weight: bold;"> Definitie:</span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><ul style="text-align: left;"><li><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> Pierderi</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">repetate</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">caracter</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">voluntar</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sau</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">involuntar </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">dupa</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">cand</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">controlul</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sfincterian</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ar</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">trebui</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sa</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> fie </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">instalat</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></li>
<li><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> Cei</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">mai</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> multi </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">copii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">prezinta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> control </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sfincterian</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">dupa</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de 5 </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span></span></li>
</ul><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; font-weight: bold;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> Diagnostic </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pozitiv:</span></span><br />
<div style="direction: ltr; font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 4.32pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Pierderi</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">involuntare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">cel</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">putin</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>2 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ori</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> /</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">saptamana</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, 3 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">luni</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la rand</span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Afectarea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">activitatilor</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">zilnice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">prin</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pierderile</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">involuntare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">P</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">revalenta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 3.84pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">La </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de 5 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">:</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 7% la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">baieti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 3% la fete.</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de 10 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">:</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 3% la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">baieti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 2% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pentru</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> fete.</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>La </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de 18 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">:</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 1% la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">baieti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">extrem</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">rar</span></span><span style="color: white; font-family: 'Times New Roman'; font-size: 24pt; font-weight: bold;"> la fete.</span></div><br />
<div style="direction: ltr; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 9.6pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Studii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">genetice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 4.8pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 68% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">concordanta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">gemenii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">monozigoti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- 36% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">concordanta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">gemenii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">dizigoti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Afectare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">familiala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">:</span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- un </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">parinte</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">enuretic</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">risc</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">aparitie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>45%</span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ambii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">parinti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">enurezis</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">risc</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> 75%.</span></span></div><div style="direction: ltr; font-weight: bold; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-weight: bold; line-height: 14px;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;"> -apare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;">afectare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;">cromozomiala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;">multipla</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-weight: bold; line-height: 14px;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;">, in special </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">cromozomul</span><span class="Apple-style-span" style="color: white;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: 43px;"> </span></span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">22.</span></span></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span></b></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span></b></span></div><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';">Etiologie</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></span></b></span><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></b></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman';">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman';">genetici</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></b></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman';">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman';">fiziologici</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></b></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman';">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></b><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';">psihologici</span></span></b></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><br />
</b></span></div></span><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Hiposecretia</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">vasopresina</span></div></span></span></b></span><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"> <div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></div></span><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Schimburi</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ionice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> Na –K </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">necorespunzatoare</span></div></span></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la</span></div></span></span></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nivel</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> renal</span></span></b></div><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></div></span><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Disfunctii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> ale </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">receptorului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pentru</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">vasopresina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la</span></div></span></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nivel</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> renal</span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div></span></span></b></div><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> -S<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tructura</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">somnului</span></div></span></span></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Deficit de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">atentie</span></span></b></div><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></div></span><br />
<span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Stress familial </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">scolar</span><span style="color: white; font-family: "Times New Roman"; font-size: 28.0pt; font-weight: bold; language: en-US; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-family: +mn-cs; mso-color-index: 1; mso-fareast-font-family: +mn-ea; text-shadow: auto;"> </span></div></span></span></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></span></b></div><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 9.6pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Patogeneza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: actual </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">acceptata</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> = </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">multifactoriala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Intarzierea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">maturarii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">mecanismelor</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">corticale</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de control </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sfincterian</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Modificari</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> ale </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">somnului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Scaderea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">productiei</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de ADH in </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">timpul</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">somnului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">genetici</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">istoric</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> familial </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pozitiv</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">psihologici</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Factori</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">organici</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: ITU </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sau</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">uropatii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> obstructive</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Apneea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> in </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">somn</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">datorita</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">vegetatiilor</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">adenoide</span></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="color: white;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: 37px;"><br />
</span></span></div></span></b></div><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Manifestari</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">clinice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> diagnostic</span></span></div></span></div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Anamneza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 2.4pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">aportul</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> total de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">lichide</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, in special in </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">timpul</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">noptii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>- </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">afectiuni</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">preexistente</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">diabet</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> insipid</span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">diabet</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">zaharat</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">afectiune</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">renala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">cronica</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>-<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">obstructie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nazala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">prin</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">vegetatii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">adenoide.</span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div></span><br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; line-height: 14px; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 14px; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"></span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Manifestari</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">clinice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> diagnostic</span></span></div></span><br />
<br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"></div><div style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px;"></div></div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; line-height: 14px; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 14px; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-right: 0px; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"></span></div></span></div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></b></span></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></span></div></span></b></span></div></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></b></span></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></span></div></span></b></span></div><br />
<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> Examenul<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> clinic</span></span></div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"></span></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div></span><br />
<br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"></span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><br />
</span></div></span><br />
<br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 4.32pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Palparea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">abdomenului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Examinarea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">rectului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Examinarea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">coloanei</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">vertebrale</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Examen</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> neurologic </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">complet</span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Manifestari</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">clinice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> diagnostic</span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Examene</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">paraclinice</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 2.4pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Urocultura</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Examen</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">densitate</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">glicozurie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">,</span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Ultrasonografie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">renala</span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><!--EndFragment--></span></span></div></span><br />
<br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Tratament</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> initial</span></span><br />
<div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 4.8pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">-<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Se </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">explica</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">parintilor</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> ca </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">este</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> o </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">afectiune</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tratabila</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> nu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">este</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nevoie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">masuri</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">coercitive</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Restrictie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">lichide</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Adenoidectomie</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Terapie conditionala</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">electrozi</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> in </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">imbracaminte</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ce</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">declanseaza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">alarma</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> in contact cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> -<span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Auto </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">hipnoza</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 9.6pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Tratament</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">medicamentos</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 4.32pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">A </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">doua</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">optiune</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tratament</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Trateaza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">simptomele</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, nu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">cauza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">1. </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Desmopresina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> = analog </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">sintetic</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de ADH</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Doza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tablete</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>0.2-0.6 mg la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">culcare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Doza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> spray </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nazal</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> 10-40mcg la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">culcare</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">foloseste</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">doza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">eficienta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">cea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">mai</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> mica.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Contraindicatii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> : </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">varsaturi</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">si</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">diaree</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">. </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Eficienta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la 40% din </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">copii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .67in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Durata</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tratamentului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: 3-6 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">luni</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">. </span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 12px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Nu s-au </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">raportat</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">efecte</span></span></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 12px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> adverse.</span></span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="color: white; font-size: 37px; font-weight: bold; line-height: 12px;">e</span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">2. </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Imipramina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">=<span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">antidepresiv</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">triciclic</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Doza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">:<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>6-8 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: 25 mg</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>9-12 </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">ani</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: 50 mg</span></span></div><div style="direction: ltr; language: ro; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>adolescent: 75 mg</span></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Eficienta</span></span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-size: large; font-weight: bold;">: 30-60%.</span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><br />
<br />
</div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 6.72pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div></span></div></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="text-align: left; text-indent: -36px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; font-family: 'Times New Roman'; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 6.72pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div></span></div></b></span></div><div style="text-align: left; text-indent: -36px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-large;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; font-family: 'Times New Roman'; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 6.72pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Concluziile</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold; line-height: 80%;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold; line-height: 80%;">studiului </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold; line-height: 80%;">efectuat</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold; line-height: 80%;"> la</span></div></span></div></b><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 6.72pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">SCUC “</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Grigore</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Alexandrescu</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">”</span></div></span></div></b></span></span></div><b style="line-height: 14px;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: x-large;"></span></span></div></b><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 10.56pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span><br />
<br />
</div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"> </div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 3.36pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 3.36pt; text-align: center; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Wingdings;">1.</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Rezultate</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">semnificative</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> ale </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">tratamentului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">desmopresina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pacientii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">enurezis</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nocturn</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">monosimptomatic</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">: 78,1% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">disparitia</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">enurezisului</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, 14,3% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">raspuns</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> partial, 7,6% </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">fara</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">raspuns</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> clinic.</span></div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Wingdings;">2.</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">Doza</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> minima </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">eficienta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">desmopresina</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> a </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">fost</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de 7-14mcg la 86,5% din </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">pacienti</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">, cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">efect</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">favorabil</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> rapid.</span></div></span></div></b></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><div style="direction: ltr; font-family: Wingdings; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"></span></b></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Wingdings;"><br />
</span></div></span></b></div><br />
<span style="font-family: Wingdings;">4.</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">S-a </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">constatat</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> ca </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">densitatea</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urinara</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">scazuta</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> a </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">urinii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">dimineata</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> nu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">este</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> un factor de </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">predictie</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> cu </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">privire</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> la </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">raspunsul</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></div></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; display: inline !important; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">terapeutic</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></div></span></div></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b></b></span></span></div><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; line-height: 80%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.67in; margin-top: 5.76pt; text-align: left; text-indent: -0.67in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: Wingdings;">3.</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">La 5,3% din </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">copii</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> au </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">aparut</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">efecte</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> adverse </span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">nesemnificative</span><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;">.</span></div></span></b></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="line-height: 14px;"><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"></span></div></span></b></span><span class="Apple-style-span" style="line-height: 14px;"><b><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; font-family: 'Times New Roman'; font-size: x-large; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"> </span></div></span></div></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; font-weight: bold; line-height: 14px;"> </span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 14px;"><b><span style="font-family: 'Times New Roman';"><div style="direction: ltr; display: inline !important; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 6.72pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 8.64pt; text-align: center; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"></div><div style="direction: ltr; language: ro; line-height: 90%; margin-bottom: 0pt; margin-left: .38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><br />
</div></span></div></span></b></span><br />
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><br />
</b></span></div><div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><br />
</b></span></div><div style="direction: ltr; font-size: x-large; font-weight: bold; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-align: left; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; vertical-align: baseline;"><span style="font-family: 'Times New Roman'; font-weight: bold;"><br />
</span></div><br />
</div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-61485085710642403812011-06-13T04:51:00.000-07:002011-06-13T04:51:01.695-07:00MEGACOLON TRATAMENT CHIRURGICAL partea a VII-a<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Tratamentul megacolonului congenital<o:p></o:p></span></span></b></div><div align="center" class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: center;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Atitudinea terapeutica in fata unui nou-nascut cu megacolon congenital necomplicat consta in decomprimarea initiala a tubului digestiv (prin clisme evacuatorii repetate sau prin colostomie) si efectuarea tratamentului chirurgical definitiv la varsta de 6 luni-1 an. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">8.1 Tratamentul conservator al megacolonului congenital<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Decompresia prin clisme repetate </span></b><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">(asa numitul “nursing” descris de Pellerin) urmareste golirea regulata a colonului de materii fecale si gaze. Clismele se efectueaza cu o sonda moale, introdusa cu grija deasupra zonei aganglionare penrtu a nu perfora rectosigmoidul. La nevoie, fecaloamele se pot sfarama bimanual. Se folosesc solutii saline izotone (ser fiziologic) si nu apa deoarece aceasta se absoarbe si exista riscul unei “intoxicatii” hidrice care poate fi mortala. Unii autori recomanda introducerea in serul fiziologic a unei cantitati de apa oxigenata pentru a sfarama mai usor fecaloamele, insa distensia consecutiva a colonului duce la discomfort abdominal (dureri intense) si uneori chiar la perforatii spontane. Clismele cu solutii ce contin fosfati sunt eficace dar prezinta riscul hiperfosfatemiei cu deshidratare si convulsii.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Prin<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> colostomie </b>se realizeaza decomprimarea chirurgicala a tubului digestiv. Ea trebuie realizata pe un segment de colon cu ganglioni ai plexului mienteric normal dezvoltati. Ideal, se realizeaza in zona sanatoasa situata imediat supraiacenta zonei de aganglionoza (colostoma “in imediat amont”), fiind dirijata prin biopsie cu examen anatomo-patologic extemporaneu. Aceasta colostoma se mentine pana la realizarea tratamentului chirurgical definitiv (interventia in doi timpi) si va marca limita superioara a segmentului colic rezecat. Alti chirurgi prefera realizarea colostomei la nivelul colonului transvers drept sau flexurii splenice. Argumentele ce justifica aceasta atitudine sunt structura modificata a colonului in zona imediat supraiacenta celei aganglionare ce predispune la complicatii, mentinerae peretelui abdominal stang “curat”, fara zone de aderente pe colonul stang si nu in ultimul rand, mentinerea colostomei si dupa efectuarea operatiei definitive o perioada de timp (interventia in trei timpi). Inconvenientele colostomiei sunt reprezentate de existenta unui gest septic inainte de chirurgia definitiva si de riscul aparitiei unor complicatii ca prolaps, leziuni cutanate etc. si de aceea acest tratament este rezervat celor la care “nursing”-ul nu da rezultate. In cazul formelor colice totale decompresia se face prin ileostoma; acest gen de interventie este foarte frecvent complicata prin prolaps.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Tratamentul conservator poate transforma o forma maligna intr-o forma tolerata; in formele benigne el poate fi foarte folositor dar nu rezolva definitiv cauza bolii, aganglionoza, si de aceea tratamentul chirurgical definitiv este absolut necesar.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">O metoda moderna dar inca experimentala de tratament conservator a bolii Hirschsprung o reprezinta <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">injectarea de toxina botulinica</b> la nivelul sfincterului anal intern. Acest procedeu se adreseaza formelor de megacolon congenital tratate uzual prin miomectomie (in general formele ultrascurte) pentru a evita complicatii de genul incontinentei pentru materii fecale. La Spitalul de Copii din St. Louis, Minkes a tratat prin aceasta metoda, in 2000, 18 copii cu varste cuprinse intre 1 si 13 ani (varsta medie 4 ani). Toxina botulinica a fost injectata in doze de 15-60 de unitati in toate cele patru cadrane ale sfincterului; la 10 pacienti s-au facut 1 pana la 5 injectari aditionale cu 30-60 unitati de toxina. Nu au fost semnalate efecte secundare produse de toxina. In 14 dintre cazuri s-au obtinut ameliorari semnificative ale simptomatologiei, iar in 3 din cele 4 cazuri lipsite de raspuns clinic manometria a aratat o scadere a presiunii la nivelul sfincterului anal intern, metoda dovedindu-se in opinia autorilor o alternativa fiabila pentru tratamentul chirurgical.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">8.2 Tratamentul chirurgical definitiv<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">In Clinica de Chirurgie Infantila a Spitalului “Grigore Alexandrescu” , <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">momentul operator optim</b> este considerat in jurul varstei de 1 an, cand copilul atinge greutatea de<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>8 kilograme, interventiile la varste mai mici avand o mortalitate mai ridicata.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Prepararea preoperatorie</span></b><span lang="EN-US"> trebuie sa fie minutioasa pentru ca interventia sa se desfasoare pe un colon curat si realizeaza prin efectuarea in ultimile trei zile de clisme cu ser fiziologic; daca exista o colostoma se vor face spalaturi si pe la nivelul acesteia. Alimentatia preoperatorie presupune doua zile de dieta fara fibre si 24 de ore de dieta lichida. Daca este nevoie se administreaza sange, glucoza, vitamine etc. in perfuzie pentru aducerea constantelor biologice la valori normale. Profilaxia cu antibiotice orale care sterilizeaza tubul digestiv (neomicina) nu este obligatorie dar este utila administrarea de antibiotice cu actiune sistemica. Dilatarea anala este obligatorie inainte de orice alt gest chirurgical.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Exista trei <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">tehnici chirurgicale</b> mai frecvent utilizate:</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 54.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">A.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Coborarea colo-anala sau tehnica Swenson<o:p></o:p></span></b></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Aceasta tehnica este utilizata in special in cazul aganglionozelor limitate la jonctiunea recto-sigmoidiana, cu o dilatatie redusa a sigmoidului si colonului descendent. Incizia pote fi oblica, transrectal sau pararectal stang, incepe de la pubis, circumscrie colostoma in imediata sa apropiere si urca pana imediat sub ombilic. Cele doua anse ale colostomei sunt inchise, pentru a evita contaminarea, printr-un surjet. Se practica biopsii multiple cu examen anatomo-patologic extemporaneu pentru a delimita zona de aganglionoza. Dupa reperarea ureterelor rezeca rectul la nivelul reflexiei peritoneului, se diseca in sus, in jos si circular, strict in contact cu tesuturile rectale, cu hemostaza vaselor la nivelul muscularei, evitand toate structurile nervoase pelvine. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shapetype id="_x0000_t75"
coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe"
filled="f" stroked="f"> <v:stroke joinstyle="miter"/> <v:formulas> <v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"/> <v:f eqn="sum @0 1 0"/> <v:f eqn="sum 0 0 @1"/> <v:f eqn="prod @2 1 2"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @0 0 1"/> <v:f eqn="prod @6 1 2"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="sum @8 21600 0"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @10 21600 0"/> </v:formulas> <v:path o:extrusionok="f" gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"/> <o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"/> </v:shapetype><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style='width:405.75pt;
height:245.25pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg"
o:title="swenson"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="327" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025" width="541" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 8.1: Intervenţia Swenson</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> (după Bensoussan)<o:p></o:p></span></i></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Urmeaza apoi scheletizarea sigmoidului dilatat, a colonului stang pastrandu-se arcada paracolica alimentata de artera colica stanga; daca segmentul aganglionar este lung (pana la nivelul colonului transvers sau mai mult) este necesara decolarea si bascularea sa spre baza colonului drept (manevra Deloyers). Cu ajutorul unei pense intra-anale se evagineaza rectul. Dupa lavajul abundent al pelvisului, colonul stang este coborat la nivelul perineului, cu evitarea torsiunii si tractiunii excesive. Anastomoza se realizeaza in doua planuri, cu fir de matase 4-0 (clasic) sau cu fir resorbabil dupa care va fi reintegrat in pelvis. Facultativ se poate monta un tub de dren presacrat. Timpul abdominal se incheie cu sutura peritoneului si refacerea peretelui abdominal pe straturi anatomice. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Modificari</b> ale metodei originale au fost aduse de Pellerin astfel: la copii fara colostoma, sectionarea intra-abdominala a colonului este evitata prin coborarea simultana a intestinului sanatos si a rectului. Sectionarea se va face la nivelul perineului iar mansonul anal si cel colic exteriorizat vor fi atasate intre ele prin fire neresorbabile si prise de un tub de dren gros. Sectionarea ciotului colic si anastomoza se realizeaza 10 zile mai tarziu; acesta interventie temporizata este utila atunci cand exista dubii in ceea ce priveste vascularizatia colonului coborat. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Reprosurile aduse acestei metode sunt legete de disectia grea din pelvis. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Complicatii</b> care pot surveni sunt leziuni ale tractului urinar (uretere, vezica urinara) sau organe genitale (in special la baiat), dezuniri urmate de pelviperitonita si stenoze ale anastomozei.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 54.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">B.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Coborarea retrorectala trans-anala sau tehnica Duhamel<o:p></o:p></span></b></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Timpul abdominal:</span></b><span lang="EN-US"> laparotomie, pornind din regiunea inghinala stanga, fosa iliaca stanga pana in flancul stang, se patrunde in cavitatea peritoneala unde se exploreaza atent zona aganglionara, ansa sigmoido-colica dilatata si cea de dimensiuni normale. Trebuie studiata posibilitatea de a pastra ca pedicul care sa vascularizeze arcada paracolica, artera colica stanga. In cazul in care segmentul ce va fi rezecat este prea lung, se practica decolarea ceco-colo-parietala cu rasturnarea colonului dupa procedeul Deloyers si pastrarea ca pedicul a arterei colice drepte (cea medie are debit insuficient sau poate lipsi). Dupa inspectie se practica scheletizarea colonului stang si sigmoidului pastrandu-se arcada paracolica si artera colica stanga. Se creaza tunelul retrorectal presacrat printr-o simpla clivare cu un tampon in varful unei pense lungi, mergandu-se cat mai mult catre perineu. Se rezeca rectul la nivelul promontoriului si se inchide prin sutura in doua straturi. Se rezeca zona aganglionara si o parte a zonei dilatate supraiacenta pentru a obtine un diametru adecvat.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shape id="_x0000_i1026" type="#_x0000_t75"
style='width:333pt;height:303pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image003.jpg"
o:title="t"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="404" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" v:shapes="_x0000_i1026" width="444" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 8.2: Intervenţia Duhamel</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> (după Bensoussan)</span></i></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Timpul perineal:</span></b><span lang="EN-US"> doua puncte de tractiune sunt plasate la 1 cm. de linia anocutanata si se realizeaza o incizie endoanala, la nivelul valvelor lui Morgagni, pe hemicircumferinta posterioara. Se completeaza tunelul retrorectal de jos in sus si pe aici va fi coborat, fara torsiuni sau tractiuni excesive, grefonul colic,in exces cu circa 5-7 cm. Se aplica doua pense in “V” inversat care strivesc peretele peretele posterior al vechiului rect si peretele anterior al sigmoidului sau colonului descendent. Dupa caderea penselor in urma devitalizarii celor doi pereti se efectueaza anastomoza latero-laterala rectocolica. Peretele posterior al grefonului colic nu se sutureaza la canalul anal, pe aici fiind eliminat sangele din spatiul presacrat rezultat in urma creerii tunelului. Pentru evacuarea gazelor si efectuarea hemostazei pe partea distala a grefonului colic, se va introduce in acesta un tub de dren ancorat prin ligatura circulara. Timpul abdominal este incheiat prin plasarea unui tub de dren retroperitoneal in pelvis, inchiderea cavitatii peritoneale si sutura peretilor abdominali pe straturi anatomice. Tubul de dren este suprimat dupa 48 de ore, ca si cel de la nivelul grefonului colic. Retusul bontului colic in exces se face dupa 17-21 de zile, cand cad si pensele in “cioc de rata” ce strivesc peretele posterior al rectului si cel anterior al sigmoidului sau descendentului. In final, regiunea ano-rectala va fi formata anterior de peretele anterior al vechiului rect, posterior de peretele posterior al colonului stang coborat, iar superior de bontul rectal sectionat. Peretele anterior va avea inervatie senzitiva (corpusculi Water-Pacini-Golgi) iar peretele posterior inervatie motorie reprezentata de plexurile mienterice. Inervatia senzitiva din peretele anterior va prelua senzatia de plenitudine a rectului, o transmite centrului sacrat al defecatiei, iar de aici, pe calea eferenta se transmite la peretele posterior impulsul motor cu evacuarea materiilor fecale.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Modificari </span></b><span lang="EN-US">ale acestei tehnici constau in special in diferitele instrumente inventate pentru a inlocui pensele Kocher utilizate original de autor: amintim aici pensele Gross, Bill, Zachary si Lister, Sulamaa si Ikeda etc. Aparitia dispozitivelor de autosutura au permis realizarea anastomozelor longitudinale imediat, cu vizualizare directa. Partea superioara a rectului nu va mai fi inchisa ci anastomozata si ea cu colonul (tehnica Duhamel modificata de Ikeda-Soper). Tehnica modificata de Lester Martin se adreseaza formelor colice totale: rectul si colonul descendent sunt lasate cu vascularizatia lor iar ileonul sanatos este coborat in vecinatatea rectului, in spatiul presacrat. Timpul perineal se realizeaza ca si in tehnica Duhamel originala. Intr-un timp sau in doi timpi (in functie de starea pacientului) se va face o anastomoza longitudinala ileosigmoidiana latero-laterala. Ileonul va furniza inervatia motorie iar colonul stang reabsoarbe apa si substantele nutritive. Pentru o mai buna reabsorbtie autorii japonezi (Kimura) recomanda realizarea unei anastomoze laterolaterale intre ileonul terminal si colonul drept. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Prognosticul</span></b><span lang="EN-US"> vital este in general bun, mortalitatea nedepasind 5%, iar cel functional este foarte bun daca grefonul colic a fost coborat intrasfincterian si daca septul despartitor a fost strivit in totalitate. Dintre<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> complicatiile </b>raportate cele mai frecvente sunt incontinenta (daca anastomoza a fost realizata prea jos la nivelul canalului anal) si prezenta de fecaloame la nivelul bontului rectal superior. Evolutia postoperatorie a formelor colice totale este mai dificila si insotita mai frecvent de complicatii.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 54.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">C.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Coborarea extramucoasa endorectala sau tehnica Soave<o:p></o:p></span></b></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Aceasta tehnica incerca sa inlature inconvenientele procedeului Swenson: timpul septic, disectia greoaie in pelvis si mai ales eventualele urmari asupra aparatului urogenital. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Timpul abdominal: dupa infiltrarea de ser fiziologic la nivelul submucoasei rectale, musculara va fi incizata circular la nivelul promontoriului. Se diseca cilindrul mucos de sus in jos, pana la linia pectinata, in acelasi timp realizandu-se hemostaza. Se realizeaza scheletizarea sigmoidului si colonului descendent. In timpul perineal se va exterioriza la nivel anal cilindrul mucos rectal iar colonul restant va fi coborat prin intubatie in cilindrul muscular rectal, rezecandu-se zona aganglionara si o parte a segmentului dilatat</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shape id="_x0000_i1027" type="#_x0000_t75"
style='width:333.75pt;height:311.25pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image005.jpg"
o:title="soave"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="415" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" v:shapes="_x0000_i1027" width="445" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 8.3: Intervenţia Soave</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> (după Bensoussan)<o:p></o:p></span></i></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Timpul abdominal este incheiat prin sutura circulara a muscularei rectale la grefonul colic si inchiderea peretelui abdominal pe dren Penrose. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Timpul perineal se incheie cu sutura cilindrului anal exteriorizat cu colonul pe un tub rectal gros. Pana in ziua a zecea se<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>produce o acolare spontana, se rezeca excesul de colon si se realizeaza o anastomoza colo-anala muco-mucoasa. Dintre <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">modificarile </b>propuse<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b>tehnicii originale le amintim pe cea a lui Boley-anastomoza imediata colo-anala pentru a evita timpul suplimentar si cea a lui Marks care sectioneaza posterior cilindrul muscular rectal pentru a evita strangularea colonului intubat si necesitatea realizarii unei dilatatii.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Alte interventii practicate:</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 54.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">D.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Interventiile abdominale joase sau tehnica State<o:p></o:p></span></b></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Presupune rezectia colonului dilatat pana imediat deasupra rectului si anstomoza colo-rectala in doua planuri. Aceasta tehnica nu mai este utilizata. Rehbein a imbunatatit acest procedeu coborand linia de rezectie la 2 cm. sub reflexia peritoneului pe rect si realizand anastomoza prin patru surjet, pe un tub rectal. Interventia trebuie completata prin dilatarea fortata a sfincterului anal intern sau chiar sfincterotomie.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="margin-left: 54.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 54.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span style="mso-list: Ignore;">E.<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span></b><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Miomectomie posterioara Lynn<o:p></o:p></span></b></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Este rezervata formelor ultrascurte sau pentru a completa alte tehnici. Dupa dilatarea fortata a anusului, mucoasa peretelui posterior al rectului este incizata transversal sub linia pectinata. Dupa reperarea sfincterului extern se diseca musculara in spatiul retrorectal, pe o lungime de 4 pana la 8 cm., in functie de varsta, realizandu-se in acelasi timp hemostaza. Se face rezectia peretelui muscular si incizia mucoasa se sutureaza.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">8.3 Complicatiile postoperatorii si prognosticul functional al megacolonului congenital<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Complicatiile precoce </span></b><span lang="EN-US">apar in primele 4 saptamani postoperator si depind de intinderea segmentului aganglionar, varsta cand s-a pus diagnosticul, statusul biologic al copilului, tehnica operatorie utilizata si experienta chirurgului.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Dezunirea anastomozei: </b>este fara<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b>indoiala complicatia cea mai frecventa si, pentru multi chirurgi, un argument important pentru mentinerea colostomei. Nixon contesta acest fapt si afirma ca prodcerea fistuleleor este influentata in primul rand de complicatiile septice si nu de factorul mecanic, mentinerea colostomei neinfluentand frecventa acestei complicatii. Statistic, fistulele apar la 10% din pacientii operati prin procedeul Swenson, la 6,9% dupa operatia Duhamel si la 5,2% dupa<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>metoda Soave. Tratamentul consta in colostomie imediata si eventual drenajul secretiilor purulente.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Stenoze la nivelul anastomozelor:</b> se produc fie ca urmare a unor infectii fie a ischemiei partiale si survin la 8% din pacientii operati prin procedeele Swenson si Duhamel si la 11% din pacientii operati prin metoda Soave. Stenozele anastomotice circulare sunt usor de recunoscut iar tratamentul consta in dilatare. Mai multe probleme pun stenozele longitudinale fibroase ale cilindrului muscular rectal din tehnica Soave.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Ocluzii postoperatorii: </b>se produc fie prin invaginatie fie in jurul unor bride si au o frecventa cuprinsa intre 5 si 10%. Necesita reinterventia de urgenta pentru indepartarea obstacolului.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Retractia neorectului: </b>apare la 2,6% din pacientii operati prin tehnica Swenson si la 6% din cei operati prin procedeul Soave. Apar la formele lungi unde exista dificultati in coborarea colonului sau ca urmare a ischemiei produse de tractiuni excesive intraoperatorii. Daca ciotul este prea sus trebuie facuta o noua coborare cu anastomoza intr-un alt timp, dupa procedeul Pellerin sau Soave.</span></span></div></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-9161051743636237422011-06-13T03:55:00.000-07:002011-06-13T03:55:09.490-07:00MEGACOLON partea a VI-a<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><br />
<h1 align="center" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-weight: normal; line-height: 24px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Diagnosticul megacolonului congenital. Evolu<span class="Apple-style-span" style="font-family: 'Times New Roman Special G1';">ti</span></span></b><b><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">e <span class="Apple-style-span" style="font-family: 'Times New Roman Special G1';">s</span></span></b><b><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">i prognostic.</span></b></span></span></h1><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; mso-outline-level: 1;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">7.1 Manifestari clinice. Forme clinice<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Simptomul major la pacientii cu megacolon congenital este reprezentat de constipatie. Intensitatea semnelor si simptomelor precum si varsta la care debuteaza acestea sunt determinate de lungimea segmentului colic aganglionic. Exista o serie de <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">semne si simptome</b> produse ca urmare a alterarii tranzitului la nivelul tractului digestiv:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">simptome abdominale: discomfort abdominal, pirozis, regurgitatii, voma, apetit redus.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">simptome reflexe (Alvarez): dureri la nivelul sacrului, feselor, fetei posterioare a coapselor, articulatiilor coxofemurale, vertij, tahicardie, simptome ce dispar imediat dupa defecatie .</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">borborisme si meteorism determinate de acumularea de gaze supraiacent materiilor fecale stagnante, varsaturi bilioase apoi fecaloide.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">sange in scaun (apar ulceratii la nivelul mucoasei colonice producandu-se o rectocolita ulceroasa).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">ca urmare a absorbtiei unor produsi toxici de la nivelul materiilor fecale ce stagneaza in colon: anorexie, greturi, oboseala cronica, stagnare apoi scadere ponderala, falimentul cresterii.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">tahipnee produsa prin distensia anselor intestinale, ce limiteaza excursiile diafragmului, si acidoza metabolica.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">tahicardie (160-180 batai/minut) datorita hipovolemiei sau, eventual, complicatiilor septice.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">hipertermie sau hipotermie (aceasta din urma indica de obicei o septicemie cu germeni Gram negativi).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">tulburari psihice produse de discomfortul ce insoteste defecatia dar si ca urmare a actiunii produsilor toxici absorbiti in sange. Pacientii sunt apatici, indiferenti, melancolici sau din contra, agresivi, irascibili. Aceste modificari pot merge pana la retard psihic, de asemenea consecinta a stercoremiei.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">La <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">examenul fizic</b> se constata:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo2; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">inspectie:</span></b><span lang="EN-US"> abdomenul este marit de volum, flasc, cu circulatia venoasa evidenta, pe peretele sau observandu-se contur de ansa intestinala; Ca urmare a constipatiei putem gasi multiple fisuri anale, hemoroizi, prolaps.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo2; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">palpare:</span></b><span lang="EN-US"> perete abdominal flasc, fecaloame in micul bazin, fosa iliaca stanga si flancul stang. Fecaloamele se deprima sub presiunea degetelor: semnul untului descris de Gersuny.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo2; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">percutie:</span></b><span lang="EN-US"> hipersonoritate produsa de meteorismul abdominal.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo2; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">auscultatie: </span></b><span lang="EN-US">borborisme;<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b>un abdomen silentios sugereaza perforatia sau septicemia.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo2; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">tuseu rectal:</span></b><span lang="EN-US"> ampula rectala este goala.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">In functie de momentul aparitiei si amplitudinea simptomelor precum si de evolutia ulterioara se disting mai multe forme clinice: maligna, tolerata si benigna. In formele maligne simptomatologia debuteaza de la nastere. Nou-nascutii sunt eutrofici dar nu elimina meconiu, sau elimina cantitati mici. In zilele care urmeaza se instaleaza meteorismul abdominal, generat de acumularea de gaze supraiacent meconiului, apar varsaturile bilioase, apoi fecaloide. Daca nu se elimina meconiul prin introducerea unei sonde deasupra zonei de aganglionoza, se poate produce perforatia diastatica, peritonita si exitus. In alte cazuri meconiul se elimina dar in cantitate redusa, in mod neregulat; alteori, elimina la 3-4 zile cantitati mari de materii fecale solide la inceput, apoi nelegate. Nou-nascutul si sugarul nu mai au apetit, scad in greutate, abdomenul se meteorizeaza, devine flasc, pe peretele sau observandu-se contur de ansa intestinala. Cu clisme si laxative, in aceste forme mai tolerante, atat timp cat mananca lapte matern, sugarul se dezvolta relativ normal, simptomatologia instalandu-se atunci cand se trece la alimentarea cu lapte de vaca. Alteori, constipatia se instaleaza mai tarziu, dupa primele luni, cand se diversifica alimentatia. Sugarii au scaun la 3-4 zile, iar daca li se administreaza laxative, clisme cu ser fiziologic de 1-2 ori pe saptamana, cresc normal staturoponderal. Si la acestia pot surveni perioade de subocluzie sau ocluzie: abdomenul se destinde mult, circulatia venoasa devine evidenta, conturul intestinului gros se observa net, se palpeaza fecaloamele.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">7.2 Investigatii paraclinice si de laborator <o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Principalele investigatii paraclinice si de laborator in boala Hirschsprung sunt examenul radiologic, manometria anorectala, biopsia rectala si dozarea acetilcolinesterazei.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Reid a realizeat un studiu pe un lot de 54 de pacienti cu varste mai mari de 28 zile, cu constipatie, investigati prin irigografie, manometrie si/sau biopsie. Dintre cei 48 de pacienti cu irigografii normale, la 24 s-au efectuat biopsii de perete colo-rectal, 16 au fost investigati prin manometrie sfincteriana, iar 8 atat prin biopsie cat si prin manometrie; dintre acestia numai unul a avut manometria sugestiva pentru boala Hirschsprung, confirmata ulterior prin biopsie. In 5 dintre cele 6 cazuri cu imagini radiologice de megacolon diagnosticul a fost confirmat si prin biopsie si manometrie. Acestui studiu arata valoarea irigogografiei ca test screening initial pentru megacolonul congenital la pacientii cu constipatie severe, deoarece rezultatele acesteia se coreleaza bine cu cele ale biopsiei si manometriei, are un caracter mai putin invaziv decat biopsia de perete colo-rectal si, in particular, este folositoare in centrele ce nu au acces usor la servicii de gastroenterologie pediatrica. La pacientii cu irigografii anormale diagnosticul trebuie insa confirmat prin biopsie si manometrie anorectala. Alti autori (Varna) considera manometria anorectala o metoda mult mai fiabila pentru<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>investigarea de rutina a pacientilor constipati, avand avantajele de a fi indolora si de a evita expunerea la radiatii.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; mso-outline-level: 1; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; mso-outline-level: 1; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Examenul radiologic:<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: 18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">examenul radiologic abdominal “pe gol”</span></b><span lang="EN-US"> arata distensia cadrului colic si rectul lipsit de aer. De asemenea poate sugera aparitia unor complicatii: nivele hidroaerice in cazul unei ocluzii, pneumatoza parietala in enterocolita sau pneumoperitoneu in perforatie. Toate aceste complicatii contraindica efectuarea irigografiei.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 0cm; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: 18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">irigografia</span></b><span lang="EN-US"> se realizeaza dupa evacuarea fecaloamelor iar substanta de contrast se introduce cu presiune joasa si fara sonda Pouliquen pentru a nu se obtine imagini de pseudomegarect. Canula se introduce doar 2-3 cm. pentru a nu se depasi segmentul aganglionar (uneori jos situat si foarte scurt). Rectul este de cele mai multe ori de aspect normal, urmeaza o zona de ingustare, de intindere variabila, cel mai adesea rectosigmoidiana, iar superior de aceasta o zona de dilatatie a colonului.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Aceste modificari sunt ilustrate cel mai bine pe irigografia de profil sau<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"> </b>3/4.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shapetype
id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t"
path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f" stroked="f"> <v:stroke joinstyle="miter"/> <v:formulas> <v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"/> <v:f eqn="sum @0 1 0"/> <v:f eqn="sum 0 0 @1"/> <v:f eqn="prod @2 1 2"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @0 0 1"/> <v:f eqn="prod @6 1 2"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="sum @8 21600 0"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @10 21600 0"/> </v:formulas> <v:path o:extrusionok="f" gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"/> <o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"/> </v:shapetype><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style='width:405pt;
height:257.25pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg"
o:title="mch"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="343" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025" width="540" /><!--[endif]--><o:p></o:p></span></span></b></div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 7.1: Megacolon congenital </span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">(A) Examen radiologic “pe gol”: se observă<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>distensia colonului transvers şi descendent; lipsă de pneumatizare a rectului (B) Irigografie: zona de îngustare la joncţiunea rectosigmoidiană şi dilatarea colonului supraiacent (limita dintre cele două zone este marcată de săgeată)<o:p></o:p></span></i></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Stephane si Wert au descris doua tipuri radiologice de megacolon:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">rezervor terminal, cand dilatatia este delimitata la rect si sigmoidul distal.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; tab-stops: list 18.0pt; text-indent: -18.0pt;"><!--[if !supportLists]--><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font: 7.0pt "Times New Roman";"> </span></span></span><!--[endif]--><span lang="EN-US">dilatatie tubulara a rectului, sigmoidului si colonului descendent, fara o delimitare proximala precisa.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">In<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>forma colica totala calibrul colonului este normal, uniform, contrastand cu aspectul destins, cu nivele hidroaerice, al intestinului subtire. Unghiurile hepatic si splenic sunt impinse la periferie de ansele destinse dand colonului forma unui semn de intrebare. Exista forme radiologice de megacolon congenital in care se observa o crestere in dimensiuni si a rectului; studiile realizate de Duhamel au aratat existenta unui numar de megacoloane Hirschsprung cu zona aganglionara jos situata, pe rect si pe canalul anal, care sunt de multe ori fals etichetate ca megacolon idiopatic. In aceste cazuri diagnosticul este pus prin biopsia de perete rectal. Pe cliseele la 24, respectiv 48 de ore se constata o retentie a substantei de contrast (in formele neo-natale aceasta poate fi singurul semn).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shape id="_x0000_i1026" type="#_x0000_t75"
style='width:375.75pt;height:252.75pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image003.jpg"
o:title="fct"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="337" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" v:shapes="_x0000_i1026" width="501" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 7.2: Megacolon congenital-formă colică totală</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> (A) Examen radiologic “pe gol” (B) Irigografie: colon cu calibru redus, împins de ansele destinse ale intestinului subţire, luând forma unui “semn de întrebare”<o:p></o:p></span></i></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">In cazul megacolonului congenital complicat cu enterocolita, la examinarea cu dublu contrast (prin asocierea unei strat subtire de substanta radioopaca cu o cantitate de aer insuflata la nivelul colonului), se observa un contur neregulat al mucoasei, cu spiculi sau noduli. In cazul unei perforatii colonice neidentificate inainte de irigografie sau produsa iatrogen, in timpul acestei investigatii, substanta de contrast va inunda cavitatea peritoneala; riscul producerii acestei complicatii face ca substante de contrast hidrosolubile, hiperosmolare (ca de exemplu Gastrorafine) sa fie contraindicate in explorarea maladiei Hirschsprung.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shape id="_x0000_i1027" type="#_x0000_t75"
style='width:420pt;height:213.75pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image005.jpg"
o:title="ecu"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="285" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.jpg" v:shapes="_x0000_i1027" width="560" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 7.3: Megacolon congenital complicat cu enterocolită</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> (A) îngroşarea mucoasei (B) contur neregulat al mucoasei, cu spiculi.<o:p></o:p></span></i></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Examenul radiologic da rezultate exacte in 83% din cazuri, pricipalele erori inregistrandu-se<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>in formele colice totale si la nou-nascut (la care dilatatia supraiacenta zonei aganglionare se formeaza in primele luni). <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><o:p></o:p></b></span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; mso-outline-level: 1; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Manometria anorectala:</span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US">Absenta peristaltismului la nivelul segmentului aganglionar, demonstrat de Swenson, precum si studiile lui Schuster, Schnaufer, Pellerin si Nixon pe reflexul rectoanal inhibitor, fac din manometria anorectala un examen util. Se folosesc diferite sisteme de explorare: baloane umplute cu aer (Schuster), sau apa (Arhan, Devroede), tuburi de polietilen perfuzate cu un debit constant de 0,1 cm</span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><sup><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">3</span></sup></b><span lang="EN-US">/minut. La copilul normal stimularea rectului cu aceste baloane produce relaxarea sfincterului anal intern realizand asa numitul reflex anal inhibitor. La pacientii cu boala Hirschsprung relaxarea nu se produce, dimpotriva, se constata o crestere a presiunii la acest nivel. Se crede ca exista o stare constante de contractie tonica la nivelul sfincterului anal intern si zonei aganglionare (Erhenpreis).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Manometria anorectala este fiabila in 85% din cazuri (Aaronson) principala sa insuficienta fiind erorile de diagnosticare a maladiei Hirschsprung la prematuri si la nou-nascuti la termen in primele 15 zile de vita,la care reflexul rectoanal inhibitor nu este complet edificat (Holszschneider).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Biopsia de muschi rectal:<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Biopsia chirurgicala</b> a fost descrisa prima data de Swenson ca proba definitiva in punerea diagnosticului de boala Hirschsprung; se realizeaza fie transmucos (tehnica folosita de<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Lynn, Klais ) sau retrorectal extramucos (Duhamel, Colin, Thomas). Biopsiile de tip transmucos se efectueaza sub anestezie generala, cu copilul asezat in pozitie ginecologica; la nivelul sfincterului intern, mucoasa se incizeaza si se ridica, prin disectie la nivelul submucoasei. Este pus in evidenta astfel peretele muscular posterior de la nivelul caruia se preleva un fragment de forma triunghiulara, cu baza superior, lung de circa 3-4 cm. (Lynn merge pana la 14 cm. la adolescent). Mucoasa se sutureaza apoi prin fire separate. Duhamel a folosit aceasta tehnica pentru a realiza o veritabila miomectomie a sfincterului intern, cu intentie curativa, in formele ultrascurte ale bolii. In cazul biopsiilor extramucoase (Duhamel),sub anestezie generala, copilul este asezat in pozitie ginecologica, se aplica doua pense Chaput pe extremitatile laterale ale orificiului anal si se va realiza o incizie inapoia jonctiunii cutaneo-mucoase, pe intreaga semicircumferinta posterioara a acesteia. Disectia se realizeaza retrorectal. Avantajele biopsiei extramucoase sunt reprezentate de faptul ca poate fi realizata pe o inaltime mare din peretele rectal incluzand sfincterul anal intern, musculatura rectala longitudinala si circulara dar si riscul mai mic al complicatiilor, deoarece nu se deschide o cavitate septica. </span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Pe biopsii, se observa absenta celulelor ganglionare la nivelul plexurilor Meissner si Auerbach si prezenta unor fibre nervoase groase, amielinice. Modificarile morfopatologice la pacientii cu megacolon congenital au fost descrise pe larg in capitolul 6.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Biopsia-suctiune si tehnicile de histochimie </b>au simplificat mult diagnosticul bolii Hirschsprung. Cu ajutorul instrumentelor imaginate de Noblett si Rubin, biopsia-succtiune poate fi realizata la 3, 4, 5 cm. de jonctiunea cutaneo-mucoasa pentru a evita zona de hipoganglionoza fiziologica. Fragmentele prelevate trebuie sa aiba minimum 3,5 mm. lungime pentru a permite realizarea a minimum 20 de sectiuni seriate de 5 </span><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">m</span></span><span lang="EN-US">m. fiecare. Metodele de neuro-histochimie<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>elaborate de Karnovsky si Roots permit evidentierea unei activitati crescute a acettilcolinesterazei la nivelul peretelui colic aganglionar.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Biopsia rectala prin suctiune se dovedeste exacta in 97% din cazuri, fiind investigatia de referinta in confirmarea diagnosticului de megacolon congenital.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Date utile pentru diagnosticul diferential cu alte cauze de constipatie precum si pentru identificarea unui eventual sindrom MEN furnizeaza examenul endocrinologic; s-a observat o asociere frecventa intre megacolonul Hirschsprung si sindromul de neoplazii endocrine multiple tip 2A care asociaza hiperparatiroidism, hiperplazie tiroidiana a celulelor C sau carcinom medular tiroidian si feocromocitom.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">O investigatie mai putin utilizata in practica curenta este electromiografia, care foloseste un electrod<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>endoluminal pentru inregistrarea activitatii electrice la nivelul segmentului colonic aganglionar. In mod normal, la nivelul peretelui colonic si rectal se inregistreaza un ritm electric de baza cu 4-6 impulsuri/ minut, cu suprapunerea unor varfuri de inalta frecventa in numar de 3-4/ secunda. In boala Hirschsprung ritmul electric bazal este neregulat, cu impulsuri de durata variabila si fara potentiale de inalta frecventa.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Tabloul clinic (care insa poate fi atipic) impreuna cu datele furnizate de investigatiile paraclinice si de laborator contribuie la stabilirea <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">diagnosticului pozitiv</b> de boala Hirschsprung precum si la incadrarea intr-o anumita forma clinica (benigna, tolerata, maligna).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; mso-outline-level: 1;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">7.3 Diagnosticul diferential <o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Diagnosticul diferential la nou nascut se face cu malformatiile de intestin subtire si gros,ileusul meconial, peritonita meconiala, ileita ulcero necrotica, malformatiile congenitale anorectale. </span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Ileusul meconial:</b> (descris de Andersen si Farber) este o consecinta a degenerescentei sclero-chistice a glandelor exocrine pancreatice care vor secreta tripsina in cantitate redusa.Meconiul este gros, vascos, aderent, nu progreseaza formand un obstacol. Nou-nascutul prezinta de obicei la nastere o greutate mare, abdomenul este destins, “impastat la palpare<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>in subombilical, la dreapta. La tuseul rectal pe manusa se evidentiaza un meconiu gri-verzui, vascos, greu indepartabil de pe manusa. Dozarea gamma-glutamiltransferazelor si aminopeptidazei arata niveluri scazute ale acestora.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Peritonita meconiala:</b> apare ca urmare a perforatiei intestinului in vita fetala sau postnatal. Perforatia in vitata fetala este frecvent legata de ileusul meconial dar poate fi produsa si ca urmare a unor leziuni ischemice vasculare sau diastatic, in amonte de atrezia de intestin, volvulus, vicii de rotatie sau bride congenitale. La nastere, nou-nascutul prezinta de la inceput varsaturi bilioase-fecaloide, absenta eliminarii meconiului, abdomen meteorizat, circulatie venoasa evidenta, tegumente lucioase. Pe radiografia abdominala pe gol se observa impregnatii calcare difuze dar predominant periombilical. Din profil, se observa sub peretele abdominal anterior o imagine hidroaerica (aer provenit din descompunerea chimica a meconiului).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">La sugar, diagnosticul diferential il facem cu abdomenul rahitic, cu celiakia, constipatia de etiologii diferite (ingerare de lapte de vaca, absenta potasiului din alimentatie, lichide putine in alimentatie etc.).Copilul cu abdomen rahitic este slab dezvoltat, are si alte sechele de rahitism (matanii costale, tibii incurbate, abdomen destins si cu musculatura slab dezvoltata; contipatia asociata se datoreaza greselilor de alimentatie, avitaminozei asociate, presiunii scazute a musculaturii abdominale.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">La copilul mai mare facem diagnosticul cu abdomenul destins de diverse cauze medicale (ascita, hepatosplenomegalii), tumorile abdominale, megacolonul idiopatic si simptomatic:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Tumorile abdominale:</b> pun probleme de diagnostic diferential cu fecaloamele (acestea din urma isi modifica forma sub presiunea degetelor examinatorului : semnul untului).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Megacolonul idiopatic:</b> (megarect) este o afectiune de cauza necunoscuta.Prin studii histologice Duhamel reuseste sa identifice cateva cauze ( o aganglionoza joasa pe canalul ano-rectal, o malformatie usoara a canalului anorectal sau cauze psihogene), altele ramanand necunoscute. Debutul clinic se produce de obicei dupa varsta de 1 an, prin constipatie. Apetitul este pastrat iar aspectul abdomenului de obicei normal.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Megacolonul simptomatic</b>: este consecinta unor malformatii anorectale (stenoza anorectala prin diafragm incomplet ), malformatii anorectale operate, urmate de aparitia unor cicatrici postoperatorii etc. Tuseul rectal evidentiaza zona de stenoza.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Alte afectiuni cu care trebuie facut diagnosticul diferential:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Encomprezis:</b> defecatie involuntara la un copil care a depasit varsta de 2 ani si nu prezinta nici o atingere a sistemului nervos.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Constipatia congenitala:</b> descrisa de Coeking si Gardiner in 1980; debutul se face la nastere si are cauze variate (nasteri dificile cu repercursiuni cerebrale, care influenteaza motilitatea intestinului in primele zile dupa nastere).</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">7.4 Evolutie, complicatii si prognostic <o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Evolutia naturala </span></b><span lang="EN-US">a megacolonului Hirschsprung in formele maligne este intotdeauna spre exitus. In primele zile de viata, daca nu se elimina meconiul prin introducerea unei sonde deasupra zonei aganglionare, se produce ocluzie, perforatie diastatica cu peritonita. Incidenta perforatiei diastatice este de 6% si survine cu o frecventa mai mare in primele 3 luni de viata iar sediul ei este de obicei la nivelul colonului transvers si cecului si mai rar la nivelul ileonului. Clinic se insoteste de soc septic sever, distensia abdomenului cu disparitia matitatii hepatice. Radiografia abdominala releva existenta pneumoperitoneului. Mortalitatea prin aceasta complicatie este crescuta, intre 30 si 50%. O alta complicatie severa este perforatia iatrogena, cu sonda pe care se introduce substanta de contrast pentru irigografie. Aceste perforatii sunt situate rectosigmoidian si evolueaza frecvent spre exitus.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Varsaturile bilioase sau fecaloide pot fi aspirate in caile respiratorii cu instalarea sindromului de detresa respiratorie cauzat de pneumonia de aspiratie. In formele tolerate sau benigne pacientii prezinta retard pondero-statural si frecvent retard psihic. Si in aceste forme pot apare acutizari cu complicatii ocluzive sau septice peritoneale si pulmonare.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Enterocolita ulceroasa</span></b><span lang="EN-US"> este o complicatie redutabila, cu o incidenta cuprinsa intre 15 si 18% (<i style="mso-bidi-font-style: normal;">tabelul 7.1</i>), care inca constituie o cauza de mortalitate in randul pacientilor cu boala Hirschsprung. Ea survine cu o frecventa mai mare in primele 3 luni de viata si in formele segmentare lungi (Kleinhaus). In patogenia acestei complicatii, un rol important pare a-l avea modificarea cantitativa a florei bacteriene colonice, prin multiplicarea germenilor la nivelul materiilor fecale stagnante. Acest mecanism nu explica insa aparitia enterocolitei la pacienti la care s-a efectuat colostomie sau cura chirurgicala definitiva. A fost incriminat Clostridium difficile datorita similitudinilor enterocolitei asociate maladiei Hirschsprung cu colita pseudomembranoasa produsa de acesta (Thomas) dar acest microorganism este recunoscut ca facand parte din flora colonica normala la nou-nascut. Alti autori au descris o diaree secretorie ca urmare a refluxului colic in intestinul subtire cu deconjugarea consecutiva a sarurilor biliare (Monereo) sau prin excesul activitatii prostaglandinelor E (Lloyd-Still). De asemenea, in producerea acestei complicatii un rol important il par a avea factorii imunologici: reactia de hipersensibilitate de tip Sanarelli-Schwartzman, o deficienta a IgA sau imaturitatea enzimelor lizozomiale de la nivelul mucoasei colonice.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Enterocolita poate fi manifestarea inaugurala a bolii dar in general ea complica un episod subocluziv. Clinic, pacientul prezinta fie diaree fie abolirea totala a tranzitului cu destinderea progresiva a abdomenului. Prin tuseu rectal si introducerea unei sonde suple se evacueaza exploziv lichid si gaze urat mirositoare. Enterocolita se insoteste de stare toxica, cu letargie, deshidratare, oligoanurie, alterarea semnelor vitale si colaps. Investigatiile de laborator arata scaderea volumului plasmatic, hipoproteinemie, hiponatremie, hiperazotemie si acidoza metabolica. Neglijata, enterocolita evolueaza catre colita ischemica a intregului perete colonic, cu invazie bacteriana, necroza si perforatie, decesul putand surveni in 24 de ore. In acest stadiu boala poate fi confundata cu o enterita necrozanta. Mortalitatea prin enterocolita atinge 50%, dar printr-o depistare precoce acest procent este redus la 0-10%.</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Alte complicatii:</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">dezechilibre hidroelectrolitice</b>, urmare a varsaturilor, unei eventuale diarei si sechestrarii lichidelor in tubul digestiv</span></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">stercoremie, septicemie cu germeni</b> Gram negativi, datorate ulceratiilor asociate cu o permeabilitate anormala a mucoasei colonice.</span></span></div><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman', serif; line-height: 150%;"><br clear="all" style="mso-special-character: line-break; page-break-before: always;" /> </span> </span><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; border: none; mso-border-bottom-alt: solid green 1.5pt; mso-border-insideh: cell-none; mso-border-insidev: cell-none; mso-border-top-alt: solid green 1.5pt; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-table-layout-alt: fixed; mso-yfti-tbllook: 191;"><tbody>
<tr> <td style="border-bottom: solid green 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid green 1.5pt; mso-border-bottom-alt: solid green .75pt; mso-border-top-alt: solid green 1.5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div align="center" class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Tabelul 7.1 </span></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Frecventa complicatiilor in boala Hirschsprung (%)<o:p></o:p></span></i></span></div></td> <td style="border-bottom: solid green 1.0pt; border-left: none; border-right: none; border-top: solid green 1.5pt; mso-border-bottom-alt: solid green .75pt; mso-border-top-alt: solid green 1.5pt; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><br />
</div></td> </tr>
<tr> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Ocluzie intestinala</span></span></div></td> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>32</span></span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Subocluzii repetate</span></span></div></td> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>25</span></span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Constipatie severa</span></span></div></td> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>20-22</span></span></div></td> </tr>
<tr> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Enterocolita</span></span></div></td> <td style="border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>15-18</span></span></div></td> </tr>
<tr style="mso-yfti-lastrow: yes;"> <td style="border-bottom: solid green 1.5pt; border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 383.4pt;" valign="top" width="511"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Constipatie simpla</span></span></div></td> <td style="border-bottom: solid green 1.5pt; border: none; padding: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; width: 59.4pt;" valign="top" width="79"> <div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>3</span></span></div></td> </tr>
</tbody></table><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Sub tratament evolutia este in general favorabila, cu rezultate bune atat functional cat si vital; atat tratamentul cat si evolutia postoperatorie vor fi expuse pe larg in capitolul urmator.</span></span></div></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-53926413223858735192011-06-13T03:50:00.000-07:002011-06-13T03:50:02.377-07:00MEGACOLON partea a V-a<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><br />
<div class="MsoSubtitle"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US">Modificari anatomo</span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">-</span><span lang="EN-US">patologice in boala Hirschsprung</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Lungimea segmentului aganglionar in boala Hirschsprung este variabila: in 75-80% din cazuri acesta nu depaseste sigmoidul, in 10% din cazuri intereseaza intreg cadrul colic, in 7% doar rectul si doar exceptional localizarea poate fi la nivelul ileonului sau jejunului (1%).</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><!--[if gte vml 1]><v:shapetype id="_x0000_t75"
coordsize="21600,21600" o:spt="75" o:preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe"
filled="f" stroked="f"> <v:stroke joinstyle="miter"/> <v:formulas> <v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"/> <v:f eqn="sum @0 1 0"/> <v:f eqn="sum 0 0 @1"/> <v:f eqn="prod @2 1 2"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @0 0 1"/> <v:f eqn="prod @6 1 2"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"/> <v:f eqn="sum @8 21600 0"/> <v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"/> <v:f eqn="sum @10 21600 0"/> </v:formulas> <v:path o:extrusionok="f" gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"/> <o:lock v:ext="edit" aspectratio="t"/> </v:shapetype><v:shape id="_x0000_i1025" type="#_x0000_t75" style='width:316.5pt;
height:269.25pt' fillcolor="window"> <v:imagedata src="file:///C:\DOCUME~1\Florin\LOCALS~1\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.jpg"
o:title="distributie"/> </v:shape><![endif]--><!--[if !vml]--><img height="359" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025" width="422" /><!--[endif]--></span></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US">Fig. 6.1 Topografia megacolonului Hirschsprung:</span></i></b><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US"> linia punctat</span></i><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="mso-ansi-language: RO;">ă</span><span lang="EN-US"> marchează limita dintre formele lungi şi scurte<o:p></o:p></span></i></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="text-align: center;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Intr-o maniera empirica s-a facut clasificarea megacolonului congenital in functie de lungimea segmentului bolnav:</span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; line-height: 150%;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> forma ultrascurta, numita si anala, in care aganglionoza este limitata la nivelul rectului distal si canalului anal; incidenta acestei forme variaza, in functie de autorii citati, de la 3 la 25%.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; line-height: 150%;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> forma scurta, in care segmentul aganglionar nu depaseste sigmoidul; incidenta sa este de 75-80%.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; line-height: 150%;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> forma lunga care reuneste toate aganglionozele ce depasesc ca lungime sigmoidul, putand interesa intregul cadru colic si ileonul terminal.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; line-height: 150%;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> forma completa, care intereseaza intregul tract digestiv; este exceptionala.<o:p></o:p></span></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">6.1 Modificari anatomo-patologice macroscopice<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Din punct de vedere chirurgical se observa doua portiuni: segmentul ingustat, cu o pozitie si intindere variabila, si segmentul dilatat, supraiacent. Portiunea ingustata este segmentul aganglionar si pare normala ca aspect si consistenta; ea se termina printr-un segment in forma de trunchi de con rasturnat catre segmentul dilatat si care poarta numele de zona intermediara sau de tranzitie. In aganglionozele colice totale, cu participarea ileonului terminal, zona de tranzitie este mai putin evidenta, si poate trece neobservata. Portiunea dilatata incepe la nivelul trunchiului de con si are o lungime variabila; calibrul colonului la acest nivel si grosimea peretelui depind de durata evolutiei si de gradul de obstructie. Peretele muscular este ingrosat, de culoare gri-cenusie, cartonat, lipsit de suplete. Teniile sunt sterse iar reteaua vasculara este foarte dezvoltata, sinuoasa, la nivelul colonului si mezocolonului. La nivelul mezourilor se observa adenopatii. Dupa deschiderea pieselor, se observa mucoasa edematiata, ingrosata, uneori ulcerata. In lumen se gasesc fecaloame dure, materii fecale, cu aspect de mastic, sau meconiu.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">6.2 Modificari anatomo-patologice microscopice<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Imaginea histologica clasica a bolii Hirschsprung, la nivelul segmentului ingustat, dupa coloratia cu hematoxilina-eozina, arata absenta celulelor ganglionare ale plexurilor autonome pe o lungime variabila. Cu exceptia unor rapoarte izolate, care arata o alternanta a zonelor aganglionare cu zone sanatoase, studiile embriologice si histologice militeaza in favoarea unei atingeri continue a tractului digestiv de la anus pana la un nivel variabil, unde celulele ganglionare reapar. Structura reticulara a plexului normal este inlocuita de fibre nervoase groase, amielinice, cu dispozitie longitudinala. Aceste fibre au in structura lor celule Schwann cu nuclee alungite si o cantitate crescuta de colagen, prezentand un invelis perineural distinct. La nivelul zonei de tranzitie se observa formatiuni nervoase asemanatoare neuronilor. La nivelul segmentului dilatat se observa mucoasa si submucoasa edematiate si musculara propria ingrosata. Intre cale doua straturi musculare (longitudinal si circular) exista, la nivelul plexului Auerbach, celule ganglionare rotunjite, voluminoase. Acelasi tip de celule se gasesc si la nivelul plexului submucos Meissner, in general la acelasi nivel. Nu exista mereu o corespondenta intre modificarile anatomo-patologice microscopice si cele macroscopice; la copilul mare acumularea de materii fecale va determina dilatarea segmentului aganglionar in portiunea sa initiala. Aceasta explica diferenta intre limitele radiologice si histologice ale segmentului afectat. Prin biopsie-aspiratie sunt prelevate fragmente de mucoasa si submucoasa si la nivelul lor sunt analizate fibrele nervoase adrenergice si colinergice prin metoda Karnovsky-Roots care identifica acetilcolinesteraza. Meier-Ruge a demonstrat cresterea marcata a acestei enzime la nivelul sbmucoasei si muscularei mucoasei segmentului aganglionar. Aceasta activitate enzimatica diminua la nivelul zonei de tranzitie, ceea ce poate duce la erori de diagnostic la pacientii cu forme ultrascurte, cu aganglionoza limitata la nivelul sfincterului intern. Gannon, utilizand coloranti histochimici fluorescenti pentru catecolamine, a demonstrat existenta unei inervatii masive la nivelul muscularei mucoasei segmentului afectat. Identificarea acestor fibre nervoase cu exces de catecolamine poate completa tehnicile histologice conventionale. </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">6.3 Modificari anatomo-patologice in alte tipuri de megacolon<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Examenul anatomo-patologic asigura certitudinea diagnosticului de boala Hirschsprung si face diagnosticul diferential cu alte tipuri de megacolon:</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> in <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">megacolonul idiopatic </b>elementul caracteristic il reprezinta tesutul fibros, foarte bogat la nivelul canalului anal si care diminua cantitativ catre partea superioara a rectului; pe unele biopsii tesutul muscular prezinta modificari distrofice vacuolare. Filetele nervoase sunt normal reprezentate.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> in cazul <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">hipoganglionozei Bentley </b>aspectul histologic este cel intalnit in zona de tranzitie din boala Hirschsprung, cu o densitate redusa a ganglionilor plexului Auerbach.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> Crone a descris cazuri de megacolon in care densitatea ganglionilor era normala dar cu un aspect morfologic anormal al neuronilor, interpretat de Spencer drept o <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">imaturitate ganglionara</b>. Spencer si Blanc Smith atrag atentia asupra varstei pacientului, deoarece in special copii nascuti prematur dar si cei nascuti la termen pot prezenta ganglioni incomplet maturati la nivelul tractului digestiv.</span></span></div></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-71341452463648863572011-06-13T03:46:00.000-07:002011-06-13T03:46:51.791-07:00MEGACOLON partea a IV-a<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><br />
<div class="MsoTitle"><span class="Apple-style-span" style="font-family: Arial, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 24px;"> </span></span><span style="font-size: 16pt; font-weight: bold; line-height: 150%;">Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie ale colonului şi rectului</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Funcţiile colonului</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> pot fi rezumate astfel:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Absorbtia apei si electrolitilor din chim si definitivarea compozitiei materiilor fecale<o:p></o:p></span></div><h1 style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Depozitarea materiilor fecale pana la expulzia lor<o:p></o:p></span></h1><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Depozitarea temporara a produsilor alimentari neasimilabili ajunsi in colon si actiunea florei microbiene asupra produsilor depozitati reprezinta factorii principali care participa la formarea materiilor fecale. Reabsorbtia apei, impreuna cu tonusul, reprezinta factorii care contribuie la modelarea lor, iar peristaltismul este factorul care favorizeaza propulsia bolului fecal spre ampula rectala, unde se termina reglarea vegetativa a digestiei si incepe ultima etapa, voluntara: defecatia.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">4.1 Definitivarea compozitiei materiilor fecale la nivelul colonului</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText2" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Jumatatea proximala</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> a colonului are o activitate oarecum asemanatoare celei a intestinului subtire. Functia de absorbtie pentru aceasta jumatate se exercita in special pentru apa si, intr-o masura mai redusa, asupra unor electroliti (clor, fier, sodiu etc), vitamine si aminoacizi. Prin mucoasa colica nu se absorb lipide, glucide sau proteine si nu se secreta enzime, ci doar un mucus cu reactie alcalina (pH-ul ajunge pana la 8), cu rol de lubrefiant al mucoasei, liant al bolului fecal si de tampon pentru neutralizarea acizilor organici sintetizati local prin actiunea florei microbiene asupra resturilor alimentare. Secretia mucusului este stimulata de contactul celulelor mucoase cu continutul intestinal sau prin reflexe locale mediate prin nervii splahnici sau pelvini si este inhibata prin reflexe simpatice. Motilitatea relativ lenta a colonului proximal, care favorizeaza absorbtia apei, pare a fi corelata cu dezvoltarea mai redusa a plexului mienteric si cu insuficienta relativa a inervatiei extrinseci vagale.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText2" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Flora microbiana modifica componentele alimentare intervenind in digestia glucidelor, proteinelor, bilei.In jumatatea proximala a colonului, prin actiunea unor bacterii aerobe (E. Colli, lactobacillus, Aerobacter aerogenes) se desfasoara procesele de fermentatie. La acest nivel dizaharidele neabsorbite sunt clivate in monozaride ce vor fi degradate ulterior in acizi organici (acid lactic, piruvic, acetic) utilizati pentru necesitatile proprii. De asemenea flora intestinala anaeroba actioneaza asupra proteinelor nedigerate (procese de putrefactie) determinand scindarea acestora in aminoacizi urmata de decarboxilarea (cu producerea de amine biogene ca de exemplu<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>putresceina) si dezaminarea acestora (cu producere de fenol, indol, scatol etc); substantele produse in urma acestor procese sunt foarte toxice. Alte functii ale florei bacteriene sunt sinteza de vitamina K, hidroliza trigliceridelor alimentare neresorbite cu eliberare de acizi grasi cu lanturi scurte, deconjugarea acizilor biliari primari in cei secundari, actiuni asupra unor medicamente etc. Alterari ale peristaltismului colonic precum si obstacole in progresia materiilor fecale (ambele modificari intalnite in cazul megacolonului congenital) pot duce la proliferari ale bacteriilor peste limitele fiziologice si modificari ale patogenitatii lor.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText2" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Jumatatea distala</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> a colonului, cu plexul mienteric mai dezvoltat si stimulata de nervul pelvin, serveste ca rezervor pentru continutul intestinal semisolid si asigura progresia acestuia spre rect.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">4.2 Motilitatea colonului</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">In ceea ce priveste activitatea musculaturii netede colonice distingem:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">1. Tonusul</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">: este functia statica realizata si intretinuta de o scurtare stabila a fibrelor circulare si destinata sa echilibreze presiunea normala a peretilor, sa formeze sfinctere functionale sau nuclee de contractie care determina opririle chimului. Aceste opriri, in special la nivelul valvulei lui Bauhin, parmit digestiei sa se perfecteze iar la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene fac ca resturile alimentare sa se acumuleze in rezervorul sigmoidian.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">2. Peristaltismul</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">, format din doua tipuri de miscari:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> miscari de segmentare sau haustratii: se produc prin contractii combinate ale musculaturii circulare si longitudinale colonice, care determina proiectia in afara a unor zone nestimulate (haustre) ale peretelui colic. Aceasta proiectie este favorizata si de structura discontinua a stratului longitudinal, grupat in cele 3 tenii, al muscularei colonice. De obicei, aceste contractii, odata initiate, ating maximum de intensitate in 30 de secunde si dispar in urmatoarele 60 de secunde. In timpul perioadei lor de contractie,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>ele se deplaseaza lent in directia anala determinand o propulsie minora a continutului colic. Dupa alte cateva minute apar noi contractii haustrale in arii invecinate, producand progesia continutului colic catre sigmoid dar si expunerea gradata la suprafata colonului a materialului fecal favorizand astfel absorbtia progresiva a substantelor dizolvate si a apei (din cei 1500 de ml. de chim ce strabat zilnic valvula ileocecala doar 80-200 de ml. se pierd prin materii fecale ).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent2" style="line-height: 150%;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> miscari in masa: sunt miscari propulsive cu o durata de aprox. 15 minute ce apar de obicei de cateva ori pe zi, in special in prima ora dupa micul dejun. Ele sunt caracterizate de urmatoarea secvente de evenimente: intr-un punct destins sau iritat al colonului apare un inel constrictiv dupa care, rapid, 20 de cm. sau mai mult din colonul situat distal de acel punct se contracta in bloc, fortand materiile fecale continute in acel segment sa se deplaseze. Aceste contractii se dezvolta progresiv timp de 30 de secunde iar relaxarea se produce in urmatoarele 2-3 minute , dupa care apar alte contractii de acest gen tot mai distal de cele precedente. Toate aceste miscari in masa dureaza intre 10 si 30 de minute iar daca defecatia nu apare in acest timp, un nou set de miscari in masa nu apare decat dupa o jumatate de zi sau chiar in ziua urmatoare.Miscarile in masa pot fi initiate de distensia stomacului si duodenului (prin reflexele gastrocolic si duodenocolic ce apar postprandial), de iritatia colonului sau de stimularea intensa a sistemului nervos parasimpatic.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">4.3 Defecatia<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">În mod normal defecaţia este iniţiată de reflexe de defecaţie. Unul din aceste reflexe este un reflex intrinsec, mediat prin sistemul nervos local, enteric: în momentul pătrunderii materiilor fecale în rect, distensia pereţilor rectali provoacă semnale aferente ce se transmit plexului mienteric, acesta iniţiind unde peristaltice în colonul descendent, sigmoid şi rect forţând fecalele spre anus. Pe măsură ce unda peristaltică se apropie de anus, sfincterul anal intern este relaxat de semnale inhibitorii provenite de la nivelul plexului mienteric; dacă în acelaşi timp sfincterul anal extern este relaxat voluntar, defecaţia va avea loc.Totuşi reflexul intrinsec al defecaţiei este foarte slab; el fiind întărit, pentru a fi eficient, printr-un reflex parasimpatic de defecaţie ce implică segmentele sacrale ale măduvei spinării. Când sunt stimulate terminaţiile nervoase de la nivelul rectului, sunt transmise semnale pe calea aferentelor vagale, via ganglionul mezenteric inferior, la centrii lombosacrati ai maduvei (segmentele S2-S4) si de aici la nivelul nucleului vagal si la proiectia lui corticala. De la nivelul centrilor medulari,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>prin fibre eferente parasimpatice aparţinând nervilor pelvici, pornesc comenzi contractile spre colonul descendent, sigmoid, rect şi anus, închizându-se astfel reflexul. Aceste semnale parasimpatice cresc intensitatea undelor peristaltice şi relaxează sfincterul anal intern, astfel convertind defecaţia intrinsecă dintr-o mişcare slabă, ineficientă, într-un act motor puternic. Acesta este uneori eficient în vederea golirii dintr-o mişcare a intestinului gros, evacuându-se întreg conţinutul de la flexura splenică a colonului până la anus.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent3"><span style="font-size: 14.0pt; font-weight: normal; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">In afara reflexelor de defecaţie, mai sunt necesare şi alte condiţii ca defecaţia să aibă loc. La o persoană cu obiceiuri igienice formate, relaxarea sfincterului anal intern şi deplasarea materiilor fecale spre anus inţiează aproape în mod normal o contracţie a sfincterului anal extern care va preveni temporar defecaţia.Sfincterul anal extern este controlat de fibre nervoase ale nervilor rusinosi,ce apartin sistemului nervos somatic,deci sub control constient. Cu excepţia copiilor şi a persoanelor inapte din punct de vedere mental, starea de conştienţă stăpâneşte controlul voluntar al sfincterului anal extern şi fie că îl relaxează permiţând defecaţia, fie că îl contractă atunci când condiţiile sociale nu sunt acceptabile. Prin participare voluntara este crescuta presiunea intraabdominala (inspiraţie profundă, închiderea epiglotei, contracţia muschilor abdominali, coborarea diafragmului), care favorizeaza evacuarea in exterior a bolului fecal din ampula rectala.</span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">4.4 Constipatia</span></b><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Constipatia se caracterizeaza prin eliminarea intarziata a continutului colic prin evacuarea materiilor fecale din portiunea sigmoidorectala la intervale ce depasesc limitele fiziologice(de regula 48 de ore) sau prin evacuari zilnice fractionate si insuficiente. La acestea, se adauga sindromul coprologic caracterizat prin materii fecale uscate, de culoare brun inchis si reactie alcalina. Examenul microscopic evidentiaza digestia completa uneori si a resturilor alimentare, iar cel radiologic stari atonospastice la nivelul diverselor segmente ale colonului. Intarzierile in tranzit sunt provocate de:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> </span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Cauze mecanice : megadolicocolon , ptoza colica , fixarea prin periviscerita pericolica , tumori , diverticuli ,stricturi cicatriceale postoperatorii , perisigmoidita retractila.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> </span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Alimentatie indelungata saraca in fibre vegetale : alimentatie nerationala, cura de slabire , ingerare de alimente rafinate.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"> </span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Sedentarism<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-bidi-font-size: 10.0pt; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: RO; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Cauze nervoase: reflexe visceroviscerale (in boala ulceroasa, apendicita cronica, colecistopatii), tulburari hormonale sau intoxicatii (plumb, opiu, nicotina ).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent2" style="line-height: 150%;"><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">In raport cu circumstantele patologice se produce constipatia simptomatica (functionala) sau cea organica. Constipatia simptomatica este intalnita in deshidratari, alimentatie nerationala, intoxicatii, colici abdominale, leziuni ale sistemului nervos central etc,in timp ce constipatia organica este conditionata de o jena mecanica intra- sau extracolica: megadolicocolon, cancer de colon, perisigmoidita, compresii extrinseci (fibrom uterin, chist de ovar voluminos etc). Dupa localizarea starilor atono</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-ansi-language: EN-US; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">-</span><span style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">spastice se diferentiaza urmatoarele forme de constipatie: dreapta, transversa, stanga sau rectala.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><br />
</div></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-85443379649240644002011-06-13T03:42:00.000-07:002011-06-13T03:43:20.955-07:00MEGACOLON partea a III-a<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on"><br />
<h1 align="center" style="text-align: center;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 48px;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">No</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">ţ</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 16pt; line-height: 150%;">iuni de anatomie ale colonului şi rectului</span></b></span></h1><h1 style="line-height: 150%;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><o:p> </o:p></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">3.1<span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><i> Configuraţie externă şi raporturi ale colonului şi rectului</i></span></span></b></h1><h1 style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: large;"><i>Colonul este partea intestinului gros cuprinsă între cec şi rect. El se întinde de la valva ileocecală, din fosa iliacă dreaptă, până în dreptul celei de a treia vertebră sacrată, unde se continuă cu rectul. În traiectul său el înconjoară ansele jejunale şi ileale, formând cadrul colic, căruia i se disting patru părţi: colonul ascendent, transvers, descendent şi sigmoid. Colonul ascendent şi descendent sunt secundar retroperitoneale, fiind fixate de peretele posterior al cavitătii abdominale prin fascia de coalescenţă Toldt. Colonul transvers şi sigmoid sunt mobile în cavitatea peritoneală deoarece şi-au păstrat mezoul: mezocolonul transvers şi mezocolonul sigmoid.</i></span></h1><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Colonul ascendent</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> se întinde de la valva ileocecală până la flexura colică dreaptă, situată sub ficat şi de unde începe colonul transvers. Lungimea colonului ascendent este variabilă în funcţie de poziţia cecului având în medie 12-15 cm., cu variaţie între 5 şi 24 de cm. Prin intermediul fasciei de coalescenţă Toldt are raporturi posterioare cu muşchiul iliac în fosa iliacă dreaptă, iar deasupra crestei iliace cu muşchiul pătrat lombar şi cu faţa anterioară a rinichiului drept. Anterior, medial şi lateral colonul ascendent este acoperit de peritoneul parietal, prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinului subţire, cu omentul mare şi prin acesta cu peretele anterior al abdomenului în regiunea laterală (flancul drept). Medial şi în plan posterior vine în raport cu muşchiul psoas şi partea descendentă a duodenului care se interpune, de multe ori, între el şi rinichiul drept. Lateral, între colonul ascendent şi peretele abdominal, se află şanţul paracolic drept, care se întinde din fosa iliacă dreaptă pâna la ligamentul frenocolic drept.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Colonul transvers</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> se întinde oblic şi puţin ascendent de la flexura colică dreaptă pâna la flexura colică stângă, având circa 45-50 cm. lungime. Ambele flexuri colice sunt situate retroperitoneal. Între flexuri colonul transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers. Rădăcina mezocolonului transvers, după ce încrucişează o parte a feţei anterioare a capului pancreasului, îşi continuă traiectul mergând pe marginea anterioară a corpului pancreasului pâna la rinichiul stâng şi splină. Colonul transvers este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic, continuare în direcţie superioară a omentului mare. În părţile laterale, prin două plici peritoneale, ligamentul frenocolic drept şi stâng, flexurile colice se leagă de peretele lateral, respectiv de diafragm.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Colonul descendent</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> începe de la flexura colică stângă din hipocondrul stâng şi se întinde pâna în fosa iliacă stângă unde se continuă cu colonul sigmoid. În comparaţie cu colonul ascendent el este mai lung (circa 25 cm.) are calibru mai mic şi poziţie mai profundă în cavitatea abdominală. Uneori poate avea un scurt mezou. Anterior, între colonul descendent, învelit pe aceasta faţă de peritoneu, şi peretele abdominal se interpun ansele intestinului subţire şi omentul mare. Posterior, prin intermediul fasciei Toldt vine în raport cu diafragma şi marginea laterală a rinichiului stâng iar mai jos coboară prin spaţiul dintre muşchiul psoas şi muşchiul pătrat lombar. În fosa iliacă are raporturi posterioare cu muşchiul iliac stâng, cu muşchiul psoas, cu vasele ilace comune şi externe. Tot posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă Toldt, are raporturi cu nervii şi vasele subcostale, nervul ilioinghinal, nervul iliohipogastric, nervul femurocutanat lateral, nervul femural, nervul genitofemural, vasele lombare, vasele testiculare sau ovariene stângi şi nervii care le însoţesc. Medial colonul descendent vine în raport cu polul inferior al rinichiului stâng şi cu ansele jejunale şi ileale. Lateral, între colonul descendent şi peretele abdomenului se gaseşte şanţul paracolic stâng în care pătrund anse intestinale şi omentul mare. În partea superioară a acestui spaţiu se găseşte ligamentul frenocolic stâng.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Colonul sigmoid</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> este ultima parte a colonului, lung de circa 40 cm., care se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului şi articulaţia sacroiliacă stângă, până la nivelul celei de a treia vertebră sacrală unde se continuă cu rectul. El se deosebeşte de colonul descendent prin aceea că este intraperitoneal şi deci mobil, ca şi colonul transvers, având un mezou care îl leaga de peretele posterior numit mezocolon sigmoid. Prima parte a ansei sigmoidiene are raporturi cu peretele lateral stâng al pelvisului şi formaţiunile de la acest nivel, respectiv muşchiul psoas, vasele iliace externe stângi, ductul deferent, nervul obturator, ovarul stâng şi trompa uterină. A doua porţiune a acestei anse are o direcţie tansversală spre peretele lateral drept al pelvisului fiind situată între rect şi vezica urinară la barbat şi între rect şi uter la femeie. În cea de a treia parte, ansa sigmoidului are traiect posterior şi către linia mediană, după care urmează partea pelvină a rectului. Superior vine în raport cu ansele intestinului mezenterial. Colonul sigmoid părăseşte pelvisul şi urcă în abdomen când este prea plin. Mezocolonul sigmoid are forma unui evantai de dimensiuni variabile. Rădăcina sa are o parte cu direcţie ascendentă şi medială şi alta verticală, descendentă şi mediană. Ea porneşte de pe faţa anterioară a muşchiului psoas, în apropierea marginii lui mediale, şi urcă în lungul vaselor iliace externe, după care încrucişează mai întâi vasele testiculare sau ovariene stângi şi apoi ureterul stâng. În continuare urcă în lungul vaselor iliace comune stângi, mergând pe flancul lor lateral, până la bifurcaţia aortei sau sub bifurcaţie, unde îşi schimbă direcţia în unghi ascuţit, devenind verticală şi mediană până la vertebra S3.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Rectul</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> constituie ultima parte a intestinului gros. El se întinde de la nivelul vertebrei S3, unde se termină mezosigmoidul şi colonul sigmoid, şi tine până la anus. În partea pelvină prezintă o curbură cu concavitatea anterior numită flexura sacrală. Partea perineală a rectului prezintă şi ea o curbură cu concavitatea orientată posterior numita flexura perineală. Pe lângă aceste două curburi sagitale, rectul prezintă şi curburi în plan frontal, determinate de şanturile transversale de la nivelul pereţilor săi laterali, două în stânga şi unul în dreapta. Datorită flexurilor lungimea rectului este variabilă, fiind cuprinsă între 15 şi 19 cm. Rectul continuă inferior colonul sigmoid, de care se deosebeşte prin aceea că nu are mezou, îi lipsesc haustrele şi apendicele epiploice, iar fibrele musculare longitudinale care vin de pe sigmoid ca două benzi late, una anterioară şi alta posterioară, se impraştie uniform pe circumferinţa rectului. Porţiunea perineală, de calibru mult mai mic, se numeşte canalul anal.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Partea pelvină a rectului, situată în curbura sacrului, prezintă după raporturile cu peritoneul, o porţiune peritoneală şi alta extraperitoneală (subperitoneală). Peritoneul înveleşte superior, atât la barbat cât şi la femeie, faţa anterioară şi feţele laterale ale rectului, fapt pentru care această porţiune a fost numită partea peritoneală a rectului pelvin. De pe rect peritoneul se reflectă la barbat pe vezica urinară şi formează excavaţia rectovezicală iar la femei pe fornixul vaginului după care urcă pe faţa posterioară a uterului, formând excavaţia rectouterină. La nivelul excavaţiilor (numite clasic fundul de sac Douglas), prin intermediul peritoneului, rectul vine în raport anterior şi lateral cu ansele intestinale ileale şi cu ansa colonului sigmoid. Lateral, prin trecerea peritoneului de pe rect pe peretele pelvin, se formează recesurile pararectale. Partea extraperitoneală este situată în spaţiul dintre peritoneu şi faţa superioară a diafragmului pelvin: spaţiul pelvisubperitoneal. Acest spaţiu conţine ţesut conjunctiv lax precum şi vase şi nervi destinate organelor pelvine şi pereţilor pelvisului. Ţesutul conjunctiv lax din acest spaţiu formează în jurul rectului aşa-numitele periproctium şi paraproctium şi permite modificarile mari de volum ale ampulei rectale. În partea superioară, ţesutul conjunctiv lax se continuă cu fascia subperitoneală de la nivelul abdomenului. În reginea pelvisubperitoneală, la barbat, rectul vine în raport anterior cu prostata, veziculele seminale şi vezica urinară. Ţesutul conjunctiv dintre rect şi aceste organe formeaza septul rectovezical. Faţa posterioară a părţii pelvine a rectului vine în raport la ambele sexe cu faţa anterioară a sacrului. În spaţiul dintre rect şi sacru, numit şi spaţiu retrorectal se află tesut conjunctiv, vasele sacrale medii iar mai lateral ramurile anterioare ale ultimelor trei perechi de nervi sacrali, lanţurile simpatice sacrale şi plexul hipogastric inferior. Ţesutul conjunctiv din spaţiul pelvisubperitoneal se condensează în jurul organelor pelvine şi formează fascia pelvină viscerală. Canalul anal este înconjurat de jur împrejur de fibrele muşchiului ridicator anal, partea care formează muşchiul puborectal, de fibrele muşchiului pubococcigian şi ligamentul anococcigian, precum şi de fibrele muşchiului sfincter anal extern. Sub diafragma pelvină şi lateral de sfincterul anal extern se afla fosa ischiorectală, plină cu ţesut adipos. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">3.2 Vascularizaţia colonului stâng şi rectului</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 12pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Colonul distal este irigat de <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">artera</b> <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">mezenterică inferioară</b> care ia naştere la 6-8 centimetri sub originea arterei mezenterice superioare şi la 4 centimetri deasupra bifurcaţiei aortei. Traiectul ei se poate împarti, din punct de vedere topografic, în patru segmente: retroduodenal, lombar, iliac şi pelvin. În segmentul retroduodenal este acoperită de fascia retroduodenală a lui Treitz, procesul uncinat al pancreasului şi porţiunea orizontală a duodenului de care ea este separată prin foseta retroduodenală. În acest segment se gaseşte între faţetele mezoului colonului stâng, care a suferit procesul de coalescenţă, coboară înaintea muşchiului psoas stâng, la dreapta venei mezenterice inferioare şi a ureterului. Segmentul pelvin continuă traiectul median şi se gaseşte în mezosigmoid, dă naştere arterelor sigmoidiene apoi capăta numele de artera rectală superioară şi la contactul cu rectul dă două ramuri: descendente rectale. Artera mezenterică inferioară dă ramurile colică stângă şi ramuri sigmoidiene. Artera colică ia naştere dpe flancul stâng al arterei mezenterice inferioare, la 1-2 cm. de emergenţa ei, şi este ramura cea mai mare a acesteia. De la origine artera are traiect ascendent şi la stânga, trece prin marginea liberă a plicii peritoneale, care delimitează foseta sau recesul duodenal superior apoi, ocolind flexura duodenojejunală, pătrunde în baza mezocolonului transvers. </span><span lang="EN-US" style="font-size: 15pt; line-height: 150%;">Î</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">n acest traiect artera colică stângă încrucişează anterior sau posterior vena mezenterică inferioară, ea formând în stânga parţii ascendente a duodenului arcul vascular descris de Treitz. Prin mezocolonul transvers artera se îndreapta spre flexura colică stângă unde dă două ramuri: una ascendentă, care se anstomozează cu ramura corespunzatoare a arterei colice medii, formând arcada Haller-Riolan şi alta descendentă, care irigă colonul descendent. Arterele sigmoidiene sunt descrise clasic în numar de trei: superioara, medie si inferioara. Originea lor in artera mezenterica inferioara este imediat inferior de originea arterei colice stangi, frecvent prin trunchi comun. Artera sigmoidiana superioara trece retroperitoneal, putin superior de vasele iliace comune, dupa care incruciseaza vasele testiculare sau ovariene stangi si ajunge la marginea colica. Aici ea se bifurca intr-o ramura ascendenta si alta descendenta care contribuie la formarea arcadei marginale. Artera sigmoidiana medie strabate partea mijlocie a mezocolonului sigmoid, si la acest nivel da ramuri care participa, cu arterele vecine, la formarea a 1-2 arcade arteriale. Terminal, prin ramura ascendenta si descendenta ia parte la realizarea arcadei marginale a sigmoidului. Artera sigmoidiana inferioara trece prin partea inferioara a mezosigmoidului aproape de radacina acestuia fiind situata anterior de portiunea terminala a arterei mezenterice inferioare. Ea da o ramura ascendenta ce ia parte la formarea arcadei marginale a sigmoidului si alta descendenta: artera sigmoidea ima care se anastomozeaza cu ramuri corespunzatoare din artera rectala superioara. Venele colonului insotesc arterele omonime. Venele colonului stang sunt tributare venei mezenterice inferioare care se formeaza in hilul rectului prin confluenta venelor rectale superioare, dreapta si stanga. In traiectul ei in abdomen vena mezenterica inferioara incruciseaza anterior vasele iliace comune stangi, urca in regiunea lombara trecand peste muschiul psoas mare stang fiind situata lateral de artera omonima mezenterica inferioara si medial de ureterul stang, incruciseaza vasele testiculare sau ovariene. In continuare pe flancul stang al venei mezenterice inferioare se afla artera colica stanga (arcul vascular Treitz), de care se desparte si se curbeaza la dreapta ajungand retropancreatic. In 48-50% din cazuri ea se uneste cu vena lienala formand trunchiul mezentericolienal al doilea afluent, venos mare al venei porte. Aferentele venei mezenterice inferioare sunt venele sigmoidiene vena colica stanga si inconstant vena colonului descendent si au aceleasi traiect si raporturi cu arterele omonime.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Ampula rectala si partea superioara a canalului rectal (pana la linia pectinata) este irigata de artera rectala superioara, continuarea arterei mezenterice inferioare in pelvis. Superior ea strabate radacina mezosigmoidului si ajunsa la rect se divide, cel mai frecvent, intr-o ramura stanga si una dreapta. Ramura dreapta, de calibru mai mare, coboara oblic pe peretele posterior al rectului,apoi trece pe cel drept si se apropie de cel anterior.Ea se distribuie in general peretelui posterior si celui drept, ramurile ei terminale ajungand la nivelul columnelor si valvulelor anale. Ramura stanga se distribuie peretelui stang si celui anterior ramurile ei terminale ajungand si ele pana la valvulele anale. Artera rectala medie ia nastere cel mai frecvent din artera iliaca interna, mai rar din ramurile acesteia: artera rusinoasa interne, fesiera inferioare, obturatorie sau vezicala inferioara. Ea merge anterior si perforeaza lama viscerala a fasciei pelvine, intra in loja rectala, dupa care se deschide pe peretele lateral al canalului anal, formand 4-10 ramuri. Inferior se anastomozeaza cu artera rectala inferioara iar superior cu artera rectala superioara. La femeie, artera rectala medie se divide obisnuit intr-o ramura vaginala si alta rectala in timp ce la barbat da ramuri pentru veziculele seminale, baza vezicii urinare si prostata. Artera rectala inferioara ia nastere din artera rusinoasa interna si vascularizeaza partea inferioara a canalului anal, muschiul sfincter anal extern si pielea regiunii perianale. In ceea ce priveste drenajul venos, rectul este o importanta regiune de anastomoze porto-cave.In submucoasa zonei dintre linia alba (Hilton) si linia pectinata se afla plexul rectal (hemoroidal) intern care se continua ascendent cu vane situate in axul columnelor anale. Superior, acestea se continua cu plexul venos submucos al ampulei rectale din care pornesc 6-7 vene mai voluminoase ce converg si formeaza vena rectala superioara. Aceasta urca prin radacina mezosigmoidului, urca peste vasele iliace comune si se continua cu vena mezenterica inferioara.Venele emergente din plexul rectal situat inferior de pecten precum si cele din plexul subcutanat perianal (toate acestea formand plexul hemoroidal extern) merg descendent si lateral participand la formarea venei rectale inferioare, afluent al venei rusinoase interne, la randul ei afluent al venei iliace interne.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><img height="330" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg" v:shapes="_x0000_i1025" width="453" /><o:p></o:p></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Fig. 3.1: Vascularizatia colonului si rectului<o:p></o:p></span></i></b></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">3.3 Microirigatia colonului stang si rectului</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Aferentele arteriale se anastomozeaza in lungul colonului transvers si descendent formand arcade arteriale paracolice principale. Arcada colonului transvers (arcada Riolan-Haler) ia nastere din ramura proximala a arterei colice stangi si ramura corespunzatoare a arterei colice medii. Arcada colonului descendent se realizeaza intre ramura distala a arterei colice stangi si ramura proximala a arterei sigmoidiene superioare, iar inconstant la formarea ei contribuie si artera colonului descendent. La nivelul segmentului colic stang exista adesea doua arcade paracolice accesorii iar in mezosigmoid pot exista doua sau trei arcade parasigmoidiene. Arcada sigmoidiana cea mai inferioara se anastomozeaza cu o colaterala din artera rectala superioara prin ramura sigmoidea ima. Din aceste arcade arteriale pornesc vasele drepte lungi si scurte. Arterele drepte lungi se desprind din arcade fie in mod altern (una pentru fata anterioara si apoi alta pentru fata posterioara) fie ca trunchi unic ce se bifurca in pensa la nivelul colonului. Aceste artere patrund in peretele colonului (preferential intre haustre), dau ramuri ce participa la formarea unei retele vasculare subseroase si se distribuie tunicii musculare. In traiectul lor, dau ramuri pentru apendicii epiploici sau formeaza anse in interiorul acestora, iar la nivelul marginii libere a colonului cele anterioare se anastomozeaza cu cele posterioare formand “inele” pericolice arteriale. Inainte de intrarea in peretele colic, intre arterele drepte vecine se realizeaza anastomoze, realizand arcade paracolice accesorii subtiri. In ansamblu, fiecare pereche de artere drepte lungi se distribuie unui teritoriu colic de forma triunghiulara cu varful la marginea mezocolica si baza la marginea libera a colonului. Arterele drepte scurte iau nastere din arcadele paracolice principale, din cele accesorii, sau din trunchiul arterelor drepte lungi. Ele patrund in perete prin tenia mezocolica, trec de regula prin tunica musculara si ajung in submucoasa unde prin ramificatii si anastomoze formeaza reteaua arteriala submucoasa. Din aceasta retea pleaca arteriole care perforeaza musculara mucoasei si se capilarizeaza in lamina propria. Venele ce dreneaza aceasta retea strabat in sens invers musculara mucoasei si participa la formarea plexului venos submucos. De la nivelul acestuia, sangele este drenat in plexul venos subseros din care se desprind venele ce alcatuiesc in final venele sigmoidiene si vena colica stanga, ramuri ale venei mezenterice inferioare.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Rectul, spre deosebire de restul intestinului, nu prezinta arcade arteriale extraparietale, anastomozele dintre arterele care-l iriga realizandu-se toate intraparietal. Spre deosebire de colon unde microirigatia se realizeaza prin sisteme cu traiect transversal, la nivelul rectului, arterele formeaza sisteme longitudinale. Din arterele ce strabat peretele muscular al rectului pentru a intra in tunica submucoasa se desprind colaterale ce formeaza o retea intre stratul muscular longitudinal si cel circular. Din acest plex se desprind ramuri ce se capilarizeaza in jurul ganglionilor plexului mienteric. Arterele intrate in submucoasa alcatuiesc o retea relativ densa din care pornesc arteriole ce se capilarizeaza in partea profunda a stratului muscular circular si arteriole ce strabat musculara mucoasei si se capilarizeaza in lamina propria. Linia pectinata reprezinta limita intre teritoriul superior irigat de artera rectala superioara si medie si cel inferior vascularizat de artera rectala inferioara. Clasic se considera ca artera rectala superioara este principala sursa pentru ramurile din submucoasa in timp ce arterele rectala medie si inferioara dau cele mai multe ramuri pentru tunica musculara.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-indent: 0cm;"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">3.4 Inervaţia colonului şi rectului</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Inervatia autonoma a colonului este asigurata de fibre eferente simpatice si parasimpatice. Fibrele preganglionare simpatice vin din simpaticul toracic (ganglionii T5-T11-12) si lombar, prin nervii splahnici cu care ajung la plexul celiac, unde fac sinapsa cu al doilea neuron eferent. De la acest nivel fibrele postganglionare ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale. In ceea ce priveste originea fibrelor preganglionare parasimpatice exista controverse: majoritatea autorilor considera ca teritoriul vagal (prin trunchiul vagal anterior si mai ales posterior) tine pana in vecinatatea flexurii colice stangi, colonul descendent si sigmoidul primind fibre prin preganglionare din simpaticul sacrat; exista opinii care afirma ca vagul trimite fibre pana in pelvis. Fibrele preganglionare parasimpatice fac sinapsa cu neuronii postganglionari in plexurile autonome din peretii colonului (subseros, mienteric, submucos). Inervatia senzitiva a colonului este asigurata prin fibre ce au protoneuronii in ganglionii spinali, de la T10-T11.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Inervatia efectoare a rectului este, cu exceptia celei a sfincterului anal extern, autonoma, simpatica si parasimpatica. Fibrele preganglionare simpatice isi au originea in maduva lombara L1-L2, ajung in ganglionii laterovertebrali si de aici in ganglionul mezenteric inferior unde fac sinapsa. Fibrele simpatice postganglionare ajung la rect fie pe calea plexului rectal superior, fie pe calea plexului hipogastric superior care se divide in doua ramuri: nervul hipogastric drept si stang. Pe aceasta cale fibrele ajung in plexul hipogastric inferior si apoi, in lungul vaselor rectale medii, prin plexurile rectale medii, ajung la rect. Fibrele preganglionare parasimpatice, care au centrii in maduva sacrala, ajung la plexul hipogastric inferior prin nervii splahnici pelvini, unde o parte fac sinapsa cu neuronii postganglionari, celelalte ajungand la celulele ganglionare din peretii rectului. Fibrele postganglionare parasimpatice din plexurile hipogastrice inferioare ajung la rect pe calea plexurilor rectale medii. Muschiul sfincter anal extern este inervat de nervii rectali inferiori, ramuri din nervul rusinos, format din fibre din ramurile anterioare S2-S4. Inervatia senzitiva este asigurata de fibre cu originea in ganglionii spinali.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><br />
</div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 0cm;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><img height="496" src="file:///C:/DOCUME~1/Florin/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg" v:shapes="_x0000_i1026" width="393" /><o:p></o:p></span></div><div align="center" class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%; text-align: center; text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Fig 3.2 Inervaţia intrinsecă a colonului<o:p></o:p></span></i></b></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">3.5 Limfaticele colonului şi rectului</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Limfa din plexurile peretelui colic dreneaza in plexul superior subseros iar din acesta intr-un releu ganglionar format din ganglionii epicolici situati chiar in peretele colonului. Eferentele acestor ganglioni merg la un al doilea releu reprezentat de ganglionii limfatici dispusi in lungul arcadei vasculare marginale, numiti ganglioni paracolici, apoi spre un al treilea releu reprezentat de ganglionii intermediari, asezati in lungul arterelor si venelor colice si al caror nume il poarta, iar de aici spre cea de patra statie ganglionara reprezentata de ganglionii centrali de la originea arterelor mezenterica superioara si inferioara. Exista vase limfatice care scurtcircuiteaza unele relee ganglionare precum si colaterale care dreneaza spre alte grupuri ganglionare regionale.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Limfa din teritoriul inferior al rectului, care cuprinde pielea regiunii perianale si pialea modificata a canalului anal, este drenata catre ganglionii inghinali superficiali (calea anterioara). Unii autori sustin existenta unor cai de drenaj posterioare prin vase ce realizeaza anastomoze cu limfaticele superficiale lombare si gluteale. Teritoriul mijlociu se intinde pe o lungime de circa 10 cm. superior de linia pectinata si dreneaza limfa in ganglionii hipogastrici. Vasele limfatice eferente din teritoriul superior al rectului si jonctiunea rectosigmoidiana ajung la ganglionii pararectali (Gerota) situati in regiunea bifurcatiei arterei rectale superioare (hilul lui Mondor sau hilul limfatic al rectului) si de aici in ganglionii mezenterici inferiori.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">3.6 Structura histologic</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman Special G1'; font-size: 14pt; line-height: 150%;">²</span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> a colonului stang si rectului</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"><o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Structura colonului stang</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> (treimea laterala stanga a colonului transversal, colonul descendent si sigmoid)<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Mucoasa:<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; line-height: 150%;">·</span><span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">epiteliu simplu (unistratificat) columnar contine celule mucoase (celule caliciforme), extrem de numeroase, care secreta mucus cu rol lubrefiant ce favorizeaza progresia materiilor fecale spre rect; celule absorbante (platou striat la polul apical) cu rol in absorbtia apei si mai redus in absorbtia unor principii nutritive (vitamina K, glucoza etc.); celule multiveziculare ce par a fi de asemenea implicate in procesul de absorbtie; celule endocrine, celule argentafine, celule migrate (limfocite, granulocite, mastocite, celule plasmatice).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; line-height: 150%;">·</span><span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">glande foarte numeroase formate aproape exclusiv din celule mucoase, numite glande sau cripte Lieberkuhn (dar lipsite de celule Paneth secretorii).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; line-height: 150%;">·</span><span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">lamina propria a mucoasei formeaz</span><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman Special G1'; font-size: 14pt; line-height: 150%;">²</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> septuri subtiri intre glande,formate din tesut conjunctiv (infiltrat de celule eozinofile, limfocite, mastocite si macrofage).<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; line-height: 150%;">·</span><span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">musculara mucoasei (fibre interne circulare,externe longitudinale) intrerupta pe alocuri de foliculii limfatici care trec din submucoasa in mucoasa.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Submucoasa:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> formata din tesut conjunctiv lax cu plexuri vasculare, plexul nervos submucos Meisner si foliculi limfatici solitari.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Musculara:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> cu fibre musculare netede circulare la interior si longitudinale extern (concentrate in tenii). La nivelul colonului descendent exista trei tenii: mezocolica (posteromediala), omentala (posterolaterala) si libera (anterioara), iar la nivelul sigmoidului doua tenii: tenia libera (anterioara) si o tenie posterioara, rezultata din fuziunea teniilor mezocolica si omentala. Teniile sunt unite intre ele printr-o retea conjunctivo-elastica cu rare fibre musculare netede si formatii vasculonervoase. Intre stratul muscular circular si cel longitudinal se afla plexul nervos mienteric Auerbach.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Tunica externa:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> la nivelul colonului descendent este reprezentata de peritoneul ce acopera fata sa anterolaterala si tesutul conjunctiv al fasciei retrocolice stangi Toldt II. Sigmoidul este invelit de jur imprejur de seroasa peritoneala care se reflecta posterior continuandu-se cu lamele mezosigmoidului (care contine tesutul conjunctiv, vasele si nervii colonului sigmoid).<i style="mso-bidi-font-style: normal;"><o:p></o:p></i></span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Structura rectului:<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Mucoasa:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> este alcatuita dintr-un epiteliu cilindric simplu la nivelul ampulei rectale si a partii craniale a canalului anal (de origine endodermala, derivate din cloaca). In aceast</span><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman Special G1'; font-size: 14pt; line-height: 150%;">²</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> regiune a canalului anal, mucoasa formeaza 6-10 cute verticale, columnele anale, unite la extremitatea lor caudala prin plici in forma de valve concave superior (valvulele anale). Deasupra valvulelor se gasesc mici recesuri ce reprezinta sinusurile anale. Epiteliul din partea craniala a canalului anal este variabil: zone de epiteliu simplu columnar ca al ampulei rectale, zone cu epiteliu cilindric stratificat si zone cu epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat. Sub valvele anale (linia pectinata) epiteliul partii caudale a canalului anal (derivat din ectoderm) are dou</span><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman Special G1'; font-size: 14pt; line-height: 150%;">²</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> zone cu structura diferita: intre valvele anale si linia alba a lui Hilton epiteliu de tranzitie pavimentos stratificat necheratinizat (asa numitul pecten) iar caudal de linia alba epiteliu stratificat pavimentos cheratinizat de tip cutanat (epiderm) cu fire de par si glande sudoripare mari (glandele circumanale) asemanatoare cu cele axilare. La nivelul ampulei rectale se afla glandele tubuloase asemanatoare celor colice,cu secretie mucoas</span><span lang="EN-US" style="font-family: 'Times New Roman Special G1'; font-size: 14pt; line-height: 150%;">²</span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> iar la nivelul sinusurilor anale se gasesc glandele anale care se prelungesc in sus si in jos, au forma unui tub cu 5-6 spirale si uneori patrund in sfincterul anal intern. Ele se deschid in asa numitele cripte anale (mici depresiuni in lungul liniei valvulelor anale). Corionul (lamina propria) prezinta la nivelul ampulei rectale tesut limfatic abundent (dispus difuz sau in foliculi solitari). Lamina proprie este foarte densa si aderenta la nivelul pectenului.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Submucoasa:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> este alcatuita din tesut conjunctiv lax, in care se afla un plex venos.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Musculara:</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;"> este formata din doua straturi de fibre musculare netede:<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyText2" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol;">·</span><span lang="EN-US"> stratul circular intern,mai subtire la nivelul ampulei rectale si se ingroasa in dreptul canalului anal, portiunea perineala a rectului, unde se formeaza sfincterul anal intern (neted, lisosfincter). El se intinde caudal pana aproape de linia alba, intre marginea lui inferioara si partea subcutanata a muschiului sfincter anal extern descriindu-se santul intersfincterian.</span></div><div class="MsoBodyText" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; line-height: 150%;">·</span><span lang="EN-US"> </span><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">stratul longitudinal extern este mai gros pe fata anterioara si cea posterioara la nivelul jonctiunii rectului cu colonul sigmoid. La nivelul canalului anal, dispozitia fibrelor longitudinale este complexa: majoritatea se dispun intre fibrele circulare ale muschiului sfincter anal intern si cele ale muschiului sfincter anal extern (rabdosfincter) si se intrica cu fibre musculare ce provin din muschiul ridicator anal, rectouretral, rectococcigian si a muschiului sfincter anal extern. Muschiul sfincter anal extern prezinta trei parti: profunda, voluminoasa, inconjura partea craniala a muschiului sfincter anal intern, superficiala, inconjura partea inferioara a muschiului anal intern si subcutanata, sub muschiul anal intern, inconjura partea caudala a canalului anal. Sub sinusurile anale in submucoasa se gasesc benzi de fibre musculare si fibre elastice ce provin din patura longitudinala unita a muschiului ridicator anal cu fibrele longitudinale ale rectului. Unele strabat muschiul sfincter anal intern si trec in submucoasa continuandu-se ca musculara a mucoasei, altele se insera pe corionul de la nivelul liniei albe, producand incretirea caracteristica a pielii din aceasta regiune (afirmatie contestata de unii cercetatori-Fowler) iar cele mai laterale trec prin printre fibrele posterioare superficiale ale muschiului sfincter anal extern inserandu-se pe tegumentul regional.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">Tunica externa</span></b><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; line-height: 150%;">: este formata de peritoneul parietal sacrat (rectul este organ retroperitoneal) pe fata anterioara a partii superioare a ampulei rectale. De pe rect peritoneul se reflecta anterior pe vezica urinara la barbat si pe uter la femeie formand recesul Douglas (rectovezical, respectiv rectocolpouterin). Reflexia laterala a peritoneului de pe ampula rectala formeaza recesurile pararectale. In rest, ampula este inconjurata lateral si posterior de fascia pelvina viscerala.</span></div><div style="mso-element: comment-list;"><div style="mso-element: comment;"><div class="msocomtxt" id="_com_1" language="JavaScript"><div class="MsoCommentText"><span class="MsoCommentReference"><span lang="EN-US" style="font-size: 8pt;"><br />
</span></span></div></div></div></div></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-30094235262810384372011-06-13T03:36:00.000-07:002011-06-13T03:36:05.194-07:00MEGACOLON partea a II-a<div class="MsoSubtitle"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><i>Dezvoltarea embriologică a colonului stâng şi rectului</i></b></span></span></div><div class="MsoSubtitle"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify; text-indent: 36.0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Intestinul se dezvoltă din tubul digestiv primitiv, de origine endodermală. În săptamâna<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>a patra de viaţă intrauterină, tubul, cu un calibru uniform, aşezat în plan mediosagital, nu comunică dorsal cu nici un organ, prezentând pe toată lungimea sa un mezenter care îl menţine la peretele dorsal al trunchiului, iar ventral comunică cu vezicula ombilicală prin canalul vitelin, pe această faţă prezentând un mezenter parţial. În raport cu originea canalului vitelin, intestinul este împărţit într-un segment superior, cranial de această origine şi un unul inferior, situat caudal. Din segmentul superior se vor diferenţia duodenul, jejunul şi cea mai mare parte din ileon, iar din segmentul inferior restul ileonului şi colonul cu segmentele sale. Începând din săptămâna a cincea de viaţă intrauterină intestinul începe să crească în lungime şi datorită acestui proces, într-o prima etapă, imediat după pilor, se curbează dorsal, până ajunge la peretele dorsal al trunchiului. Mai caudal, formează o nouă ansă mare, concavă dorsal, (ansa ombilicală) al carei vârf este situat în dreptul ombilicului, la locul de inserţie al canalului vitelin. Ansa ombilicală are două ramuri aproape paralele între ele, între ramuri pătrunzând mezenterul a cărui margine intestinală s-a alungit. Ramura superioară este descendentă ventral şi caudal iar cea inferioară ascendentă dorsal şi cranial. Aceasta din urmă, când ajunge aproape de peretele dorsal al trunchiului, se flecteaza brusc în sens caudal, formând flexura colică prezumptivă stângă; de la acest nivel începe porţiunea terminală a intestinului fixată la perete printr-un mezou scurt ce se întinde până la anus.<o:p></o:p></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="line-height: 150%;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Modificarile care duc la aşezarea în poziţie definitivă a segmentelor intestinului, precum şi formarea mezourilor şi fasciilor de coalescenţă sunt explicate de aşa-zisa “mişcare de rotaţie” schematizată de Fredet, în realitate consecinţa inegalităţii de creştere a segmentelor tubului intestinal primitiv. Ramura superioară a ansei ombilicale are un ritm de creştere accelerat, iar datorită spaţiului redus al cavitaţii abdominale, formează o serie de convolute care, în virtutea gravitaţiei şi greutăţii cad într-un plan inferior ramurii ascendente (viitorul colon transvers). Numărul convolutelor crescând, ele nu mai au loc în cavitatea abdominală ocupată în această etapă de către ficat, şi pătrund, cu excepţia ramurii ascendente, în diverticulul celomic al cordonului ombilical. Acest proces poartă numele de hernierea fiziologică a intestinului şi se produce în cea de a şasea săptămână, când acesta are o lungime de 4 mm. În săptămâna a zecea intestinul are o lungime de 30 mm. iar cavitatea abdominală a devenit încăpătoare ca urmare a alungirii pereţilor trunchiului, încetinirii ritmului de creştere al ficatului şi degenerescenţei mezonefrosului. Primele care reintră în cavitatea abdominală sunt ansele jejunale, la stânga liniei mediane, apoi cele ileale, la dreapta şi în cele din urma cecul. Ca urmare a presiunii exercitate de ansele intestinale, foiţa dreaptă a mezocolonului ascendent se alipeşte pe peritoneul parietal posterior primitiv cu care fuzionează formând fascia de coalescenţă Toldt I. Astfel, colonul ascendent, care era liber în cavitatea abdominală, prezentând un mezou, continuare a mezocolonului transvers, devine un organ secundar retroperitoneal. Acelaşi proces îl sufera şi colonul descendent, care va fi împins la stânga şi culcat pe peretele trunchiului. Foiţa stângă a mezoului său se acolează la peritoneul parietal posterior formându-se astfel fascia de coalescenţă Toldt II. Colonul sigmoid se găseşte la naştere în fosa iliacă dreaptă, ulterior luând poziţia definitivă. Tunica musculară apare iniţial în regiunea rectală şi se întinde spre joncţiunea ileocolică unde ajunge la embrionul de 16-20 mm. Prima care apare este musculatura circulară, în săptămâna a şaptea, iar apoi cea longitudinală care se organizează în cele trei tenii: mezenterica în luna a treia fetală, iar celelalte două în luna a patra. Sfincterul anal intern se va individualiza în luna a treia a vieţii fetale. Vilozităţile colonului dispar în luna a şasea fetală iar haustrele sunt vizibile din luna a şaptea. Plexul nervos mienteric se dezvoltă din celulele migrate de la nivelul crestelor neurale, colonizarea peretelui tubului digestiv realizându-se în sens craniocaudal. În săptămâna a şasea neuroblastele au migrat deja la nivelul esofagului, în săptămâna a şaptea se găsesc în stratul muscular circular al intestinului mijlociu, în săptămâna a opta la nivelul colonului transvers, iar în săptămâna a doisprezecea ajung în zonele cele mai distale ale tubului digestiv. Neuroblastele situate între cele două straturi ale muscularei proprii formează plexul mienteric Auerbach. În a treia şi a patra lună de gestaţie ele migrează către submucoasă, formând plexurile Henle, situat în partea cea mai profundă a muscularei proprii şi Meissner, situat în submucoasă. Aceste neuroblaste se vor matura progresiv, uneori pâna la vârsta de 2 (Smith) sau chiar 5 ani (Finch). La naştere intestinul gros are o lungime de circa 300cm., de şase ori mai scurt decât cel subţire. <o:p></o:p></span></div><div class="MsoNormal" style="line-height: 150%; text-align: justify;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;">Rectul se dezvoltă din toate cele trei foiţe embrionare: din endoderm se dezvoltă rectul pâna la nivelul liniei pectinee, din mezoderm toate mijloacele de susţinere şi aparatul sfincterian iar din ectoderm canalul anal de la linia pectinee pâna la tegumentele perineului. O porţiune dilatată, terminală, a intestinului primitiv numită cloacă serveşte ca rezervor comun pentru excreţia renala şi fecală: în cloacă, cranial şi posterior, se deschide intestinul iar cranial şi anterior canalul allantoidian, locurile de vărsare ale acestor două formaţiuni fiind separate printr-o masă mezenchimatoasă, septul urorectal. În săptămâna a şasea septul ajunge la nivelul membranei cloacale pe care o împarte în membrana urogenitală, anterior, şi membrana anală, posterior, aceasta din urmă mărginind canalul anorectal spre exterior. Proliferarea mezenchimului în jurul membranei anale ridică ectodermul încât membrana rămâne într-o depresiune a acestuia (proctodeum). În săptămâna a noua, când membrana anală dispare, proctodeumul va forma treimea inferioară a canalului anal.</span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 16.0pt; line-height: 150%; mso-bidi-font-size: 10.0pt;"><o:p></o:p></span></b></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-39579174082484907452011-06-13T03:33:00.000-07:002011-06-13T03:33:33.108-07:00MEGACOLON partea I<div class="MsoTitle"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><i>Megacolonul congenital</i></b>: <i><b>definiţie, istoric, generalitaţi, importanţa studiului</b></i></span></span></div><div class="MsoTitle"></div><ul><li><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 24px;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;">Megacolonul</span></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large; line-height: 24px;"><span lang="EN-US" style="line-height: 150%;"> reprezintă mărirea unui segment sau a întregului cadru colic în toate dimensiunile; sunt descrise trei tipuri de megacolon: congenital, idiopatic şi simptomatic.</span></span></li>
</ul><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span class="Apple-style-span" style="line-height: 36px;"><br />
</span></span><ul><li><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Megacolonul congenital</span></b></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US"> sau boala Hirschsprung este o afecţiune cauzată de absenţa congenitală a celulelor ganglionare din plexul nervos mienteric Auerbach în regiunea distală a colonului; drept consecinţă acest segment îşi va pierde funcţia peristaltică, va avea un lumen îngustat, iar colonul supraiacent se va mări în toate dimensiunile. Clinic, simptomul dominant al bolii Hirschsprung este constipaţia.</span></span></li>
</ul><br />
<div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">1.1 Istoric<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Megacolonul congenital este descris pentru prima oară în anul 1661 de către Frederic Ruysch; în 1894 Mya propune numele de megacolon, dar o prezentare anatomo-clinică amănunţită o face în anul 1886 Harold Hirschsprung (1830-1916), medic şef la Spitalul Pediatric din Copenhaga. El studiază o serie de cazuri de constipaţie la copii cu măriri în dimensiuni ale colonului dar interpreteaza greşit drept zona “bolnavă” segmentul dilatat şi drept consecinţa încercările iniţiale de tratament vor fi sortite eşecului. Absenţa ganglionilor plexului Auerbach va fi evidenţiată de Tittel în 1901 şi Dalla Valle în 1920 însă adevarata interpretare etiopatogenică o dă Ehrenpreis în 1946, şi<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>apoi Bodian, Swenson şi Bill în 1948. În 1948-1949 Swenson descrie primul cura chirurgicală a megacolonului congenital prin exereza segmentului bolnav şi restabilirea continuităţii; ulterior vor fi concepute tehnici originale (Duhamel, Soave, Soper, Miller) sau modificări ale acestora (State, Rehbein, Pellerin). </span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">1.2 Clasificarea tipurilor de megacolon<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Ehrenpreis este primul care va clasifica tipurile de megacolon:</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Grupa I</span></b><span lang="EN-US">- include toate bolile care pot produce megacolon prin anomalii de număr, structură şi funcţie a ganglionilor vegetativi care intră în alcătuirea plexurilor Meissner şi Auerbach:</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> boala Hirschsprung</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> boala Chagas (produsă de Trypanosoma cruzi) sau megacolonul dobândit</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> hipoganglionoza Bentley</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> boala lui Spencer (caracterizată prin imaturitatea celulelor ganglionare)</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Grupa II</span></b><span lang="EN-US">- cuprinde megacoloanele care par a nu avea<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>un substrat lezional morfologic al celulelor ganglionare vegetative (megacolonul idiopatic):</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> megacolonul funcţional din cadrul unor afecţiuni bine precizate:<br />
boli nervoase, avitaminoze, boli endocrine.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> megacolonul psihogen</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> inerţia colonului</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> constipaţia cronică sau pseudo-hirschsprung-ul lui Ehrenpreis</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> dilataţia segmentară a colonului (Svenson şi Rathauser)</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><span lang="EN-US" style="font-family: Symbol; mso-ascii-font-family: "Times New Roman"; mso-char-type: symbol; mso-hansi-font-family: "Times New Roman"; mso-symbol-font-family: Symbol;"><span style="mso-char-type: symbol; mso-symbol-font-family: Symbol;">·</span></span><span lang="EN-US"> acalazia segmentului rectal distal (Davidson şi Bauer) în care clinic se întâlneşte constipaţia, din punct de vedere histologic celulele ganglionare sunt prezente în plexurile vegetative, dar peristaltica colonului este deficitară</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US">Grupa III</span></b><span lang="EN-US">- megacolonul secundar unor leziuni organice bine definite ale canalului ano-rectal şi ale regiunii perineale (megacolonul simptomatic).</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">1.3 Epidemiologie<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Frecvenţa bolii este estimată a fi 1 caz la 5000 de nou-născuţi vii (Passarge) afectând cu predominanţa sexul masculin: 80% din pacienţii cu formă rectosigmoidiană sunt baieţi. Conform studiilor efectuate în SUA, 91% din pacienţii cu boală Hirschsprung sunt albi. Există şi forme familiale (3-5% din cazuri după Bodian) caracterizate printr-o lungime crescută a segmentului aganglionar şi o repartiţie diferită pe sexe: predominanţă feminină (după Bodian) sau egalitate (după Madsen). Riscul apariţiei acestei boli este de doar 0,6% printre fetele ale căror fraţi suferă de megacolon congenital- formă scurtă, dar de 18% printre băieţii ale căror surori au formă lungă a maladiei. Numeroase anomalii sunt asociate cu megacolonul congenital: trisomia 21 sau sindrom Down (2-5% dintre pacienţi), sindrom Waardenburg, malformaţii înalte sau joase ale tractului genito-urinar (3%), malformaţii digestive (atrezie de esofag, atrezie colică, anus imperforat), cardiopulmonare (1%), ale sistemului nervos etc.</span></span></div><div class="MsoBodyTextIndent"><br />
</div><div class="MsoBodyTextIndent" style="text-indent: 0cm;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">1.4 Importanţa studiului<o:p></o:p></span></span></b></div><div class="MsoBodyTextIndent"><span lang="EN-US"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;">Evoluţia naturală a bolii în formele maligne este invariabil spre exitus prin complicaţii severe: ocluzie, complicaţii septice peritoneale sau pulmonare. În ceea ce priveşte formele mai uşoare (tolerată sau benignă), în lipsa tratamentului acestea duc la o dezvoltare deficitară, psihica şi somatică,<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>a pacientului. Studiile au aratat că, deşi majoritatea pacienţilor cu boală Hirschsprung tratată chirurgical au o bună continenţa la vârsta adultă, un procent din aceştia prezintă alterari postoperatorii ale actului defecaţiei la vârsta şcolară. Persistenţa constipaţiei cronice şi/sau incontinenţa poate avea consecinţe considerabile asupra dezvoltării somatice şi psihosociale, interacţiunii copil-parinte şi calitaţii vieţii. Toate acestea demonstrează importanţa diagnosticării precoce a megacolonului congenital precum şi aplicării unui tratament corect, adecvat fiecărui caz în parte. Atitudinea modernă, adoptată în tot mai multe ţări europene, este de a aborda pacientul din punct de vedere biopsihosocial şi de a trata boala Hirschsprung multidisciplinar. Acest tratament presupune eforturi conjugate ale chirurgului , psihoterapeutului şi psihologului pediatru şi are ca scopuri, în afara corecţiei chirurgicale, minimalizarea impactului acestei bolii asupra dezvoltării neuropsihice şi reintegrarea socială a copilului. </span></span></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-25576060271822099822011-06-13T03:20:00.000-07:002011-06-13T03:21:43.227-07:00SCROTUL ACUT- PREZENTARE DE CAZ<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Prezentare caz<o:p></o:p></span></b></div><ul style="margin-top: 0cm;" type="square"><li class="MsoNormal" style="mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt;"><span lang="EN-US">Pacientul G.C. in varsta de 13 ani si 3 luni se prezinta la camera de garda, in conditii de urgenta pentru tumefactie, hiperemie, durere la nivelul hemiscrotului stang si dureri abdominale cu debut in urma cu 48 ore</span></li>
<li class="MsoNormal" style="mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt;"><span lang="EN-US">Se interneaza in clinica pentru investigatii si tratament de specialitate. </span></li>
</ul><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Starea la internare<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Stare generala mediocra, afebril.</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Abdomen normal conformat, suplu, depresibil, sensibil difuz la palpare.</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">La examenul local al organelor genitale externe, la nivelul hemiscrotului stang se constata tumefactie, hiperemie si durere.</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">La palparea hemiscrotului stang se constata o formatiune tumorala, de consistenta ferma, dureroasa la palpare.</span><span lang="EN-US"> </span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Date paraclinice<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l4 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Analize de laborator:</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> -> leucocite crescute ( WBC 10,6 microg/dl)</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> -> LDH normal, fosfataza alcalina normala, amylaza normala.</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> -> transaminaze, uree,creatinina,lipide totale, trigliceride normale </span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> -> colesterol scazut (colesterol 103.5 mg/dl)</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> -> proteine totale scazute ( PT 5,91 g/dl)</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> ->calciu total scazut ( Ca total 8.1 mg/dl)</span></div><div class="MsoNormal"><span lang="EN-US"> ->magneziu scazut ( Mg 1,59 mg/dl)</span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Diagnostic de etapa<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Pe baza datelor clinice (inflamatie scrotala unilaterala aparuta brusc ) si a semnelor clinice clasice (tumefactie, hiperemie, durere la nivelul hemiscrotului stang) se stabileste diagnosticul prezumtiv de scrot acut stang cu indicatie operatorie in conditii de urgenta.</span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Diagnostic diferential<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Scrotul acut produs in ordinea frecventei de:</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US"> Torsiunea hidatidei Morgagni </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US"> Torsiunea de testicul (torsiunea cordonului spermatic intra- sau mai rar extravaginala )</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US"> Orhiepididimita acuta</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l4 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">ü<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US"> Hematocelul (acumularea de sange in vaginala in urma unui traumatism local )</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Hernia strangulata </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Hidrocelul acutizat </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Edem scrotal idiopatic </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Necroza stratului adipos “Fat Necrosis”</span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Tumori </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Purpura Henoch-Schonlein </span></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><span lang="EN-US">Vaginalita secundara unei peritonite </span></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Atitudine terapeutica<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l8 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Scrotul acut trebuie abordat intotdeauna ca o torsiune de testicul </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l8 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Atitudinea terapeutica primara este cea chirurgicala.</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l8 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Se intervine chirurgical in conditii de urgenta si se va efectua explorarea scrotala </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Tratament<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Tratament curativ: tratament chirurgical combinat cu antibioterapie si tratament de reechilibrare hidro-electrolitica in pev<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Tratament chirurgical<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Intraoperator, la explorarea scrotala se descopera testicul de aspect normal, coloratie normala si se constata sac herniar voluminos ocupat in totalitate de epiploon necrozat </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Intraoperator se pune diagnosticul de hernie inghinala strangulata </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Se intervine chirurgical, sub anestezie generala si se practica cura chirurgicala hernie inghinala stanga si rezectia partiala de epiploon.</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Evolutie, prognostic<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Evolutia postoperatorie este favorabila local si general</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Stare generala buna, afebril, abdomen suplu, depresibil, nedureros, tranzit intestinal reluat, diureza prezenta, plaga in curs de cicatrizare.</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b>Prognosticul acestei afectiuni la copil este foarte bun</b><b><span lang="EN-US">.</span><span lang="EN-US"> </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Complicatii<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l7 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">INTRA-OPERATORII:</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">v<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">A</span>ccidentele si incidentele intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea vaselor funiculului spermatic, du</b><b><span lang="EN-US">c</span>tului deferent, elementelor nervoase (nerv ilio-inghinal, genito-femural), vaselor femurale (in momentul refacerii canalului inghinal).</b><b> <o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l6 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">v<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b>De asemenea, exista riscul de lezare a</b><b><span lang="EN-US">l continutului</span> sacul</b><b><span lang="EN-US">ui</span> herniar in momentul deschiderii acestuia</b><b><span lang="EN-US">.</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Complicatii<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">POST-OPERATORII:</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo9; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">Ø<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b> <i><span lang="EN-US">COMPLICATII </span></i><span lang="EN-US"> <i>IMEDIATE - </i></span>in proportie redusa</b><b><span lang="EN-US">(</span> 2%</b><b><span lang="EN-US">) </span>reprezentate de edemul si hematomul scrotal, infectiile plagii operatorii (sub 1%)</b><b> <o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l2 level1 lfo9; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: Wingdings;">Ø<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b> <i><span lang="EN-US">COMPLICATII TARDIVE- </span></i><span lang="EN-US"> </span>cea mai importanta fiind recidiva</b><b><span lang="EN-US">, </span>la copil este sub 1% si are legatura cu afectiunile asociate ale copilului (boli respiratorii cronice, boli ale tesutului conjunctiv, sunt ventriculo-peritoneal)<i> </i><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal"><b><span lang="EN-US">Particularitatea cazului<o:p></o:p></span></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l9 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Pacientul se prezinta la camera de garda cu simptomatologie clasica de scrot acut stang, semnele clinice si simptomele unei hernii strangulate fiind absente.</span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l9 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span style="font-family: 'Wingdings 2';">¨<span style="font: normal normal normal 7pt/normal 'Times New Roman';"> </span></span><b><span lang="EN-US">Pacientul nu este febril, nu varsa, nu prezinta tablou clinic de ocluzie intestinala </span><o:p></o:p></b></div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l9 level1 lfo10; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: 'Wingdings 2';"><br />
</span></div><div class="MsoNormal"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18.0pt;"><span lang="EN-US"> </span></div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-49273180317723432352011-06-10T16:33:00.000-07:002011-06-13T02:04:40.044-07:00HEMANGIOM<i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><u><b>Hemangioamele</b></u> sunt formatiuni tumorale ale vaselor sanguine care nu au structura histologica normala (sunt o aglomerare, un ghem de vase sanguine care au crescut anormal). In functie de intinderea in suprafata si profunzime se deosebesc mai multe tipuri de hemangioame:</span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span></i><br />
<ul><li><i><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: 'Times New Roman'; font-style: normal; line-height: normal;"><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"> <b>hemangiomul plan</b> care se gaseste in epiderm si derm; apare ca o pata violacee , dispare la presiune</span></i></span></i></li>
<li><i><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: 'Times New Roman'; font-style: normal; line-height: normal;"><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><div style="display: inline !important;"><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: 'Times New Roman'; font-style: normal; line-height: normal;"><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"> <b>hemangiomul tumoral</b> – de dimensiuni variabile, proemina la exterior, se extinde si in profunzime; nu se modifica la digitopresiune; vasele sanguine sunt ca niste muguri vasculari, alimentandu-se din vasele de la periferie</span></i></span></div></span></i></span></i></li>
<li><i><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: 'Times New Roman'; font-style: normal; line-height: normal;"><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"> <b>hemangiomul cavernos </b>– tumoreta mai redusa la exterior dar bine reprezentata in hipoderm; vasele sanguine se prezinta ca niste caverne care comunica intre ele (ca un burete de baie taiat; este alimentat de 1,2 vase mari.</span></i></span></i></li>
<li><i><span class="Apple-style-span" style="color: black; font-family: 'Times New Roman'; font-style: normal; line-height: normal;"><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"> <b>hemangiomul cirsoid</b> – vasele se prezinta ca niste cordoane sinuoase, comunicante, se intalnesc intr-un anevrism; la palpare se percep pulsatii.</span></i></span></i></li>
</ul><i><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;">Hemangioamele se pot intalni pe toata suprafata corpului si in unele cazuri pot reprezinta o urgenta chirurgicala, avand putere mare de extensie, ulcerare, infectare, sangerare; daca hemangiomul tumoral e lezat – sangerarea se opreste foarte greu.</span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;">De asemenea, in rare cazuri un hemangiom vizibil poate fi insotit de un hemangiom intern, chiar intracerbral.</span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;">Tratamentul difera in functie de tipul de hemangiom: cel plan poate beneficia de tratament local, celelalte tipuri raspunzand bine numai la tratamentul chirurgical. Tratamentul trebuie precedat de efectuarea unor analize si investigatii: analizele uzuale, ecografie, tomografie (pentru depistarea eventualelor hemangioame asociate), flebografie, arteriografie pentru a descoperi sursele de alimentare.</span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;"><br style="margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" /></span><span class="Apple-style-span" style="color: #5c5c5c; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; line-height: 18px;">Prin interventie chirurgicala se elimina tesutul in totalitate, pentru a preveni recidivele.</span></i>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-10733985905907919652011-06-10T16:21:00.000-07:002011-06-13T02:05:09.626-07:00FIMOZA<span class="Apple-style-span" style="font-family: sans-serif; font-size: 19px; line-height: 19px;"></span><br />
<div style="line-height: 1.5em; margin-bottom: 0.5em; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0.4em;"> Încă din cea mai mare parte a secolului trecut în lumea medicală era larg recunoscut faptul că la băieţii mici cu o dezvoltare normală prepuţul este incomplet separat de epiteliul glandului penisului.Prepuţul nu poate fi retractat cu uşurinţă. Există patru tipuri de atitudini şi răspunsuri medicale faţă de fimoza infantilă "normală":</div><ol style="line-height: 1.5em; list-style-image: none; margin-bottom: 0px; margin-left: 3.2em; margin-right: 0px; margin-top: 0.3em; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;"><li style="margin-bottom: 0.1em;">Unii medici, în special în prima jumătate a secolului douăzeci, recomandau retractarea repetată a prepuţului, la nevoie chiar puţin forţat, pentru desprinderea lui de gland. Se credea că separarea timpurie a prepuţului de gland permiţând astfel spălarea glandului şi a prepuţului ar putea preveni apariţia fimozei patologice şi a problemelor urinare la băieţii mai mari. Se credea că igiena deficitară este un factor declanşator al apariţiei fimozei patologice. De mai multe decenii medicii nu mai recomandă această abordare.</li>
<li style="margin-bottom: 0.1em;">În special la mijlocul secolului douăzeci, unii doctori foloseau prevenirea fimozei ca justificare pentru circumciziile neonatale de rutină. Circumcizia nu previne fimoza, dar conform unor statistici cu privire la apariţia fimozei, cel puţin 10 din 20 copii ar trebui circumcişi pentru a preveni fiecare caz potenţial de fimoză. Dacă cineva ar crede chiar şi în cele mai joase estimări cu privire la incidenţa fimozei, şi mai mulţi copii ar trebui circumcişi pentru a preveni fiecare caz de fimoză. Deşi există susţinători pentru această abordare, majoritatea medicilor pediatri nu consideră prevenirea fimozei ca un argument convingător pentru susţinerea circumciziilor neonatale de rutină.</li>
<li style="margin-bottom: 0.1em;">În ultimele trei decenii, deoarece rata circumciziilor în America de Nord a scăzut, cele mai obişnuite recomandări ale societăţilor medicale, cât şi cărţile pentru îngrijirea copiilor scrise de experţi, subliniază faptul că este normal ca retragerea completă a prepuţului la copii să nu fie posibilă şi că acest lucru nu este trebuie făcut. Academia Americană de Pediatrie recomandă spălarea uşoară cu apă şi săpun, dar în special nu recomandă decalotarea forţată. Se presupune acum că inflamaţiile cauzate de retragerea forţată a prepuţului contribuie la apariţia fimozei patologice la o vârstă mai mare.</li>
<li style="margin-bottom: 0.1em;">Nu toate fimozele la copii sunt fiziologice. Deşi neobişnuit, fimoza poate conduce ocazional la dureri sau obstrucţie urinară. Cauzele apariţiei fimozei patologice în copilărie sunt variate. Unele cazuri de fimoză pot să apară în urma balanitelor (inflamaţii ale glandului penisului), poate din cauza unor eforturi inadecvate de separare şi retragere a prepuţului la copil. Alte cazuri de prepuţ neretractabil pot fi cauzate de stenoze prepuţiale sau de o strâmtorare ce împiedică descoperirea glandului, de fuziunea prepuţului cu glandul penisului la copii, sau de un fren scurt care împiedică retracţia prepuţului. În unele cazuri cauzele fimozei nu sunt clare, sau este greu de făcut diferenţa intre fimoza fiziologică şi cea patologică dacă un copil are dureri în timpul micţiunii sau dacă prepuţul se umflă în timpul urinării sau dacă există un disconfort aparent. Totuşi, chiar şi umflarea prepuţului în timpul urinării nu indică întotdeauna o obstrucţie urinară. <sup class="reference" id="cite_ref-vanHowe1998_8-2"></sup></li>
</ol><div style="line-height: 1.5em; margin-bottom: 0.5em; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0.4em;">Există câteva moduri de abordare a fimozei la copii.Majoritatea cazurilor de fimoză simplă fiziologică nu necesită o atenţie deosebită şi dispar în timp sau prin simpla întindere a prepuţului. Numeroase unguente locale cu steroizi sunt eficiente în grăbirea separării prepuţului de gland fără a fi necesară intervenţia chirurgicală.Mai multe tehnici chirurgicale au fost clasificate, de la liza aderentelor balano-preputiale la o simplă deschizătură ( debridare dorsala Duhamel ) practicată într-un anumit segment al prepuţului până la îndepărtarea completă a acestuia(circumcizie).</div><h2 style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: initial; background-image: none; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-bottom-color: rgb(170, 170, 170); border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; color: black; font-size: 19px; font-weight: normal; margin-bottom: 0.6em; margin-left: 0px; margin-right: 0px; margin-top: 0px; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden; padding-bottom: 0.17em; padding-top: 0.5em; width: auto;"><span class="editsection" style="float: right; font-size: 13px; margin-left: 5px;">[<a href="http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Fimoz%C4%83&action=edit&section=2" style="background-attachment: initial; background-clip: initial; background-color: initial; background-image: none; background-origin: initial; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; color: #0645ad; text-decoration: none;" title="Modifică secțiunea: Fimoza dobândită">modificare</a>]</span><div><br />
</div><span class="mw-headline" id="Fimoza_dob.C3.A2ndit.C4.83"></span></h2>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7031718479265734708.post-87353132237879210582011-06-10T14:26:00.000-07:002011-06-13T02:02:40.220-07:00TESTICUL NECOBORAT<div style="color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Inainte de nastere testiculele se dezvolta in interiorul corpului fatului, in abdomen. In jurul lunii a 8-a de sarcina incep sa coboare in scrot.</div><div style="color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Testiculul necoborat (criptorhidie) este o afectiune des intalnita, intre 3 - 4 % din copii nascuti la termen si 30 % din copii nascuti prematur. Un testicul este considerat coborat daca la nastere se afla in cavitatea scrotului chiar daca ulterior se va retrage temporar din cauza unui reflex muscular (reflex cremasteric). Un testicul care este retras in cavitatea abdominala de catre muschiul cresmateric este un testicul retractil si nu este considerat a fi o afectiune. Acesta poate fi observat coborat cand copilul face baie in apa calda sau sta in relaxat. In mod normal testiculul necoborat, coboara la locul lui in intervalul primelor luni de viata. Dupa primul an de viata numai 3 - 4 la mie din baieti vor avea, inca, testiculul necoborat. Daca aceasta coborare nu are loc pana in primul an de viata atunci este putin probabil ca va mai avea loc. De aceea este bine ca daca coborarea testiculului nu are loc in primulele 6 luni de viata parintii sa discute cu medicul pentru a se corecta acecasta situatie.</div><div class="image_frame" style="border-bottom-color: rgb(0, 153, 51); border-bottom-left-radius: 8px 8px; border-bottom-right-radius: 8px 8px; border-bottom-style: solid; border-bottom-width: 1px; border-left-color: rgb(0, 153, 51); border-left-style: solid; border-left-width: 1px; border-right-color: rgb(0, 153, 51); border-right-style: solid; border-right-width: 1px; border-top-color: rgb(0, 153, 51); border-top-left-radius: 8px 8px; border-top-right-radius: 8px 8px; border-top-style: solid; border-top-width: 1px; color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 10px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden; padding-bottom: 20px; padding-left: 20px; padding-right: 20px; padding-top: 20px; text-align: left; width: 480px;"><div class="img_float_st" style="float: left; margin-left: 1px;"><img alt="testicul necoborat" height="190" src="http://www.seximus.ro/imagini/testicul_necoborat.gif" style="border-bottom-width: 0px; border-color: initial; border-left-width: 0px; border-right-width: 0px; border-style: initial; border-top-width: 0px;" width="230" /></div><div style="margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Din punct de vedere al pozitiei lui, un testicul necoborat poate fi :</div><div style="margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">- partial coborat - se afla in zona 1) abdominala, 2) inghinala, 3) prepubica.<br />
- ectopic - se afla in alt loc decat traiectul normal, adica 4) penil, 5) femural, 6) perineal</div></div><div style="color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Nu exista nici un fel de simptome specifice in afara faptului ca testiculul nu poate fi gasit, la examinare prin palpare, la locul lui - in scrot.</div><div style="color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Un testicul care nu coboara poate degenera sau nu se dezvolta. De aici rezulta o functionare anormala - un nivel scazut al hormonului testosteron secretat va avea ca rezultat o dezvoltare intarziata a caracterelor sexuale secundare (pilozitatea, musculatura, vocea), o productie scazuta de sperma - infertilitate. Testiculul care nu a coborat in mod natural este considerat ca fiind anormal si de aceea chiar si dupa un tratament reusit este considerat ca exista o probabilitate crescuta de INFERTILITATE sau CANCER.</div><div style="color: #3300cc; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; line-height: 20px; margin-bottom: 20px; margin-left: 0px; margin-right: 20px; margin-top: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;">Tratamentul consta in interventie chirurgicala (orhiopexie) si postoperator, terapie hormonala. Operatia chirurgicala este recomandata in primele 9 - 15 luni de viata.</div>un parinte fericithttp://www.blogger.com/profile/02710772189718242243noreply@blogger.com0